感控考核标准

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1、感染质量考核标准科室占总分中的检查方法及要求扣分标准1、科内有医院感染监控小组，各人员职责明确，无扣1.0分。2、手术室内的清洗消毒工作有制度，实施到位，一项不符严格按照《医院感染管理办法》合扣1.0分。和《消毒技术规3、手术室内备用的压力蒸汽灭菌仪应按要求进行工艺，化学范》、《陕西省手等监测，有记录，一次未记录扣仅5分。手术部质量验收标4、各种手术器械和物品的灭菌〈包括内镜）一种（次）不符合规准》、《陕西省医范扣2分。疗机构硬式内镜消5、手术室工作人员（包拈手术科室医生）外科手消毒程序不符术30分毒质量基本标准》合规范或生物监测不符合要求一人（次）扣0.5

2、分。执6、空气、物体表而、灭菌剂、无菌物品的微生物监测每月一行，与科室相关内次，一次不合格扣1.0分。室容的材料下发至各7、各种污物的处理一种｛次｝不符合要求扣0.5分。科。8、无菌技术操作执行不规范，一人次扣1.0分。9、外院人员进手术室所带术屮用物均需进行严格消毒灭菌，并认真遵守手术室各项管理规定，一次不符合扣1分。10、各种记录不齐全或不规范；一次扣0.5分。11、掌握相关知识，考核不合格者一人次扣0.5分。1、严格执行清洗、消毒工作程序，高压灭歯物品的冋收、淸洗、严格按照《医院消毒、检查、包装、灭菌、储存与发放等基本流程符合规定。感染管理办法》各环节

3、操作方法符合规范要求，一项做不到扣1.0分。和《消毒技术规2、高压灭菌器操作人员持证上岗，熟练掌握灭菌操作方法范》、《陕西省手,B—1）试验、工艺监测每锅进行，详细登记，一次不合格扣1术部质呈验收标分。准》、《陕西省医3、高压灭菌物品的化学监测锅锅进行、包包进行，一次或一供30疗机构硬式内镜消种不进行扣1分。毒质量基本准》4、灭菌包外贴信息卡，内容包括物品名称、灭菌日期、失效执曰期、打包人姓名、消毒锅号、锅次。一个包应行，与科室相关内未做到扣0.5分。容的材料下发至各5、高压灭菌物品生物监测毎月进行，一次不合格扣2分。科。6、室内空气，物体表面生物监测1次不

4、合格扣0.5分。室7、一次性医疗卫生用品领取、发放，发生质量问题或不规范处理一次扣1分。8、严防工作人员自身感染，做好防护，防刺伤、溅污，发现一次不规范处理扣0.2分。9、各项监测有记录，1例次不合格扣0.5分。10、掌握相关知识，考核不合格者一人次扣0.5分。科室占总分屮的检查方法及要求扣分办法闪科外科妇产科儿科骨科急诊科眼科耳鼻喉科8分严格按照《医院感染管理办法》和（〈消毒技术规范》执行，与科室相关内容材料下发至各科1、临床医生不按标准做医院感染诊断，病历首页院内感染栏不填、不登记、不填卡、不报告，一例扣0.5分，报告不及时一例扣0.2分。2、消毒液配制

5、、一次性使用无菌医疗用品的消毒、毁形、医疗垃圾的分类分装，交接有双签字，一次（处）不符合要求扣0.5分。3、各区域、各种物品不严格按照《消毒技术规范》进行消毒或灭菌处理，一次（处）不符合要求扣0;5分。4、医务人员不严格执.行《无菌技术操作规范》，发现一次扣0.5分。5、空气、物体表而、医务人员手、消毒剂或灭菌剂微生物监测一次（处）不合格扣0.5分。6、有抗菌药物合理使用制度和分线管理目录，有科室分线管理实施情况自查记录，“两率”达标，抗感染药物的应用合理，一例次不合格扣0.2分.7、无菌切口感染发生原因与本科有关者一例扣1.0分。8、医院感染发病率＞8%,

6、扣0.5分每例。9、报表不及时上报或各种登记不齐全或不规范扣0.5分/次。10、隔离病人的手术通知单有标注，一次做不到扣0.5分。11、科内人员掌握相关知识；考核一人次不合格扣0.5分。（除按照临床科室有关考核内容考核扣分外）□腔科10分严格按照《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》、《陕西省口腔科消毒质量基本标准》执行，与科室相关内界的材料下发至各科。1、规章制度不健全，缺一种扣0.5分。2、工作人员未实行标准预防一次扣0.5分，防护设备不齐全缺一种扣0.5分。3、治疗和手术登记内容不全或不登记，一人次扣0.5分。4、手机、车针、拔牙器械，根管治疗器械，手

7、术治疗器械，牙周治疗器械等数量必须与治疗人数相适应，发现一种不适应扣1.0分。5、按时做好消毒剂、灭菌剂的浓度监测和灭菌效果监测一次不合格扣0.5分。6、清洗川品齐全，无菌物品固定放置，无菌保存，有明显标识一项不合格一例次扣0.5分。7、严格执行“一人一用一消毒或灭菌”的要求，器械清洗消毒灭菌操作流程严格按规范执行，具体操作方法按照省卫生厅《口腔科消毒质S基本标准》中制定的详细规则执行，一项达不到扣一2分。8、对每位病人操作前让病人漱口，工作人K必须洗手或手消毒或更换手套，一例次做不到扣0.5分。9、每个病人治疗后对工作台而、灯柄等进行消毒，每日对治疗室地而

8、、空气进行消毒，每周对治疗室环境进行彻底清洁消毒（包