2016澳门学联暑期交流团 统一报名表.doc

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1、2016澳門學聯暑期交流團統一報名表(此欄由本會填寫)參加者編號：面試日期：月日時分個人資料(請以正楷填寫)是否學聯會員：是否會員證編號：本人現希申請成為澳門中華學生聯合總會(一般會員Mop10/永久會員Mop50)，並同意所提供及遞交的個人資料會用作個人入會申請申請、統計及建立資料庫的用途中文姓名：性別：男女半年近照(1吋半)外文譯名(證件)：出生日期：年月日聯絡電話：是否有跨域功能：是否聯絡地址：電郵地址：Wechat用戶名：Facebook電郵地址：FB用戶名：學校名稱：級別：學系：團服尺碼：XSSMLXLXXL身份證類別：澳門永久性居民身份證　　澳門非永久性居民身份證中華人民共

2、和國居民身份證　其他______________________________身份證編號：身份證有效期至：　　　年　　月　　日通行證類別：港澳居民來往內地通行證(回鄉證)　　　　中華人民共和國護照中華人民共和國往來港澳通行證(雙程證)　其他______________________________通行證編號：通行證有效期至：　　　年　　月　　日緊急聯絡人姓名：與參加者之關係：緊急聯絡人電話：報名之交流團(以1，2，3…表示希望參加之優先順序，1為最希望參加)順序日期交流團對象7月16日至7月27日2016“龍騰中華——第七屆深港澳台青少年文化專列”11至18歲就讀初中或高中之澳門學

3、生7月20日至7月27日我的祖國－京港澳學生交流營2016本澳高中或以上及於外地大專院校升學之澳門學生7月25日至7月29日2016年澳門中學生文昌航天科普夏令營本澳初中三年級至高中三年級之澳門學生8月4至8月12日2016年澳門大學生酒泉航天科技交流團本澳大專或以上及於外地大專院校升學之澳門學生8月13日至8月18日探索“孫文”足跡，走訪“辛亥”之旅—廣州、武漢培訓交流活動本澳高中或以上學生及於外地大專院校升學之澳門學生個人專長1.2.3.4.健康狀況在過往三年內曾否患有嚴重的疾病(如：腎衰竭等)？有(疾病名稱)無有否患有長期性疾病(如：糖尿病、癲癇症等)？有無是否有食物敏感(如：花

4、生、蝦、蠶豆等)？有(哪些食物)無醫生之特別指示：個人經驗及活動期望(如填寫位置不足可加附件)1.擔任之社團/青年/學生組織工作：所屬組織職位/職務擔任時間2.出外交流的經驗：活動名稱地點參與年份3.曾獲得之個人榮譽、獎項：榮譽/獎項名稱獲得年份4.參與是次活動之目的和期望：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5、_________________________________聲明收集個人資料聲明：·參加者所提供及遞交的個人資料會用作2016澳門學聯暑期交流團申請、統計及建立資料庫的用途；·根據法律規定，應參加者同意或要求通告的合作方為資料接受者；·參加者有權根據第8/2005號法律《個人資料保護法》第11條規定申請查閱、更正或更新其存放於本會的上述資料。本人已詳閱以上各項資料，亦明白和同意所有細則，茲證明本人在本表格內填寫的各項內容均屬實。一旦入選交流團後，本人將嚴格遵從交流團之守則並願意義務擔任交流團之職務。特此聲明。報名人簽名：______________________　　　日期：__

6、________________________*註：未滿十八歲之參加者(即1998年8月以後出生)需家長或監護人簽署同意方可參加。本人________________(家長/監護人)，同意________________(子女/受監護人)參加澳門學聯所舉辦之交流團活動，特此證明。家長/監護人簽名：________________________日期：__________________________報名方法：將已填妥並附有相片之報名表，連同由教育暨青年局或各大專院校所發出及認可之有效學生證之副本(學生證正背面均須複印在同一面上)，交回青莘交流站(澳門亞利鴉架街9號容永大廈二樓AB，

7、電話：28358657)，報名時請帶齊所需資料，恕不接受資料後補。※入選者可免費成為學聯會員及學聯之友活動委員會成員(須填寫入會申請表)。