整体护理病历归档对护理工作的意义

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1、整体护理病历归档对护理工作的意义赵春仙（云南省曲靖市富源县人民医院外科655500）【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）03-0345-01【摘要】护理病历归档是护理学科多年来需要解决的一个问题。我院从传统的功能制护理工作方式过渡到以责任制护理为优。以病人为中心，有专人对病人的身心健康实施全面的系统的，有针对性的整体的护理，通过280份护理病历归档的内容、方法及注意事项，体现了护理病历归档对护理学的发展具有推动和促进作用；可反映护理工作的主动性、完整性；同时可作为法律的依据；体现了护理工作的重要性，护士按职称上岗。1.归

2、档内容护士按护理程序对病人进行整体护理，护理的资料：一般资料（入院评估）、护理问题、措施、效果评价、出院指导，护嘱记录单、护理会诊单、护理查房记录单、健康教育记录单、住院病人岀院评估表均应纳入归档范畴内。护理记录单、护理会诊单分别排列在医嘱记录单及医疗会诊单之后，其余按先后顺序排列在医生病历之后。2.归档方法及注意事项2.1表格设计力求科学、规范。由于责任制病历较繁琐，护士用在填写护理病历的时间大于护理病人的时间，且有摘抄医生病历的现象，护士反感，没有反映护士工作的主动性，针对存在的问题，我院设计了全院规范性病历，将入院评估及资料归类为入院一般资料，制定了10个

3、标准的护理计划及护理护理计划补充单，毡括相关因素、预期目标、措施、效果评估、出院指导，简单明了能持久使用，以“√”形式为主，并经临床应用，反复修改后定稿。减轻了护士负担，护士在为病人做护理计划时，无需花费很多时间，投入很大精力去书写，在规范性病历上选择即可。2.2提高书写质量是护理工作严谨的保证，在书写中应字迹清楚、端正，各项0填写要完整，无空格或漏项，责任护士及护士应签全名，才能反映工作的严谨性，护理人员的责任心。2.3把好终末质量关。将病历终末质量纳入护理文书质量评审中，督促护士在使用吋，保持严肃认真的态度。2.4归档数纳入护理质量评估中，让其占

4、有一定的比例，引起各级人员重视。2.5归档前取得院领导及病案室人员的支持。做好登记工作，定期进行讲评，提高大家的积极性。1.护理病历归档的意义3.1体现护理学科的主动性我国护理工作多年来处于一种单纯、被动、机械地执行医嘱状态，没有充分体现自己是一门独立学科。护理病历归档，也是护理学科的一项改革。可体现护理工作的价值，促进护理工作摆脱被动局面，争取主动权。3.2具奋重要法律依据完善的护理病历是反映病人住院期间的治疗，护理及心理状态情况。可明确医院、医生、护士等人员有无法律责任。文字记录是法律的依据，护理病历是护士工作的客观反映和缩写，在必要吋，可作为法律的依据。3

5、.3为护理科研提供资料护理病历是护士应用护理程序对病人进行整体护理。是护士认真对待病人的需要，解决病人问题，满足对高质量护理要求的体现。为护理科研提供了一些实践资料，也是推动护理研向深度和广度发展的一个因素。3.4促进护理人员学术水平的提高由于护理诊断的形成，促使护士主动考虑一些疾病以外的病人的健康问题，包括现存的、潜在的，都是用护理的方法独立解决。加之要求病历归档，可激发临床护士工作积极性及学习热情。促进护士对知识的渴求。从侧面反映了护士的水平，迫使护士不断追求新的知识和信息。有利于护理学术水平的提高。3.5按职称上岗得到进一步落实。参考文献[1】崔书华，评玉

6、华.系统的整体护理理论与实践、科学技术文献出版社，1996.1-5.[2】余爱珍.基础护理，江苏科学技术出版社，1985.196.[3】犹品素.护理程序及责任制护理，昆明医学院第二附属医院护理部主编.1989.9-15.