手术治疗继发性腹膜炎

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1、手术治疗继发性腹膜炎刘宏晔(黑龙江省庆安县人民医院152400)【中图分类号】R656.4+1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2013)33-0199-02外科临床工作中所遇的急性腹膜炎绝大多数是继发于腹腔内病变，如腹腔内的空腔脏器穿孔；内容物溢出对腹膜产生急性化学性刺激；腹腔内的炎性渗出;感染病灶；外伤等。手术污染及并发症引起的急性腹膜炎在外科领域也占有很重要的地位。1临床资料回顾性分析我院近年来收治的85例继发性腹膜炎患者，其中男性50例，女性35例，年龄在15〜69岁，平均年龄36岁。患者均有不同程度的腹痛，胃寒、发热等症状。2手术治疗大多数的继发性腹膜炎需要手术治疗

2、来清除腹腔内原发病灶、消除或减少腹腔内渗液和细菌。只体的适应证如下：①病因不明、病情较重者；②病因明确,腹腔内的原发病灶需要手术治疗；③经短期非手术治疗无效或病情恶化者；④出现休克者，应在积极抗休克的同时做手术准备，及时行急诊手术，不必等到病情完全平稳。少数病因明确的患者，可先行非手术治疗，根据病情变化决定是否行手术治疗，如空腹状态下的溃疡穿孔,腹膜炎较轻或经保守治疗后病情有好转者。过去认为，对重型胰腺炎应行急诊手术治疗，但近年的研究表明，手术治疗并不能改善此类患者的预后，而且手术的并发症很多。此外，随着生长抑素类药物在临床的广泛应用，急性胰腺炎的患者已经很少需要手术干预了。手术治疗括两方

3、面的内容，一是清除原发病灶，二是腹膜腔的清洁和引流。(1)处理原发病变：这是彻底治愈腹膜炎的根木。一般采用右侧经腹直肌切U或正中切IJ,术中可根据情况延长切U。除非确定病变位于左腹腔，一般不用左腹壁切u。开腹后先吸尽腹腔脓液，大IM膜包裹处或脓液积聚处通常就是原发病变所在。手术应尽量消除原发病变，根据病变不冋的性质采用不冋的手术方式，如胆囊切除、肠切除、阑尾切除等。但是，如果患者病情危重，不能耐受较彻底的手术时，应选择简单有效的术式，如单纯的造瘘或引流，以挽救患者生命为首要B的。待病情完全恢复后再择期行二期手术，彻底去除原发病变。(1)清理腹膜腔和引流：清除腹膜腔内的渗液、异物和坏死组织。

4、以往的观点认为，在处理原发病灶后，除非怀疑有其他病变，最好不要做广泛的探查，以免感染扩散或加重毒素吸收。但现在多认为，彻底去除腹腔内的脓液和坏死组织,尽量减少炎性物质的残留对患者手术后的恢复非常重要，而且手术的危险性和并发症的发生率并无明显增加。(2)术后引流：0的是将腹腔内残存的炎性物引出体外，避免术后形成腹腔脓肿。但是，由于引流的范围有限，引流管又容易被网膜或引流物堵塞，所以在原发病变己经消除，腹膜腔的清理比较彻底时，可不放置引流。但存在以下情况时，应放置引流：原发病变未消除；腹腔清理不彻底，仍冇大量炎性物质存留;病变修复处水肿严重，术后可能发生瘘；手术结束吋腹腔内仍奋较多的渗液或渗血

5、。引流物一般放置在盆腔或平卧时腹膜腔的最低位，也就是脓液最容易积聚的地方。具体选择何种引流物应根据实际情况来确定，较常应用的冇烟卷引流、橡皮管引流和双套管持续负压引流。(3)术中腹腔冲洗和术后腹腔灌洗：对于局限性腹膜炎来说，一般不主张进行腹腔冲洗，因为冇导致炎症扩散的危险。弥漫性腹膜炎者，行腹腔冲洗能够冇效的稀释和清除腹腔内的炎性物质，减少细菌及脓液的残留。冲洗液一般用大量40°C左右的温生理盐水，冲洗后尽量将其吸尽。冲洗液中一般不加用抗生素，而是在术后给予足量的抗生素治疗。腹腔冲洗与抗生素的局部应用相结合能够去除细菌外的纤维素，使苏与高浓度的抗生素接触，提高杀菌效能。动物实验和很多临床应

6、用研宄也都证实了，冲洗腹腔吋加用抗生素可明显降低弥漫性腹膜炎患者的术后死亡率，冇良好的效果。手术后的持续腹腔灌洗是近些年发展起来的新方法，己获得很多人的认可。方法是在术中经腹壁放置冲洗管和排出管，术后立即进行腹腔灌洗，直至流出液清亮为止。此法能清除腹腔内的残留渗液和细菌，奋效防止新的脓肿形成。Stephen报告了29例严重腹膜炎患者，经72小吋的腹腔灌洗后，死亡率由48%降至22%。但Dobin的研究则表明，如果灌洗液中不含抗生素，此法不但无益，甚至有害。所以，究竟是何种因素在起作用，还需做更进一步的研究。近些年来，人们在对危重腹膜炎患者的治疗上不断尝试一些新的措施，并己取得一定的临床效果

7、。比较有代表性的有：腹膜腔开放引流，方法是清除腹腔内的脓肿分隔，将整个腹膜腔当成一个大的脓肿，开放切口引流；也有人在首次术后用尼龙拉链关闭切口，术后定期打开拉链清理腹腔，称为计划性腹腔重复探查术。参考文献[1】吴在德.外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2002.[2]高根五.外科感染的处理决策.医师进修杂志，1992,15(5)：4.[3】李开宗，窦科峰，王为忠，等.普通外科难点疑点问题解析[M].北京：人民军医