社会医疗保险处方权申请表.doc

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1、深圳市社会保险处方权申请表姓名李一一出生年月近期二寸免冠正面半身彩色照片性别学历所学专业临床医学／口腔专业等学位联系电话职称高／中／初级职称院内职务无／科主任／院长等工号1111身份证号码毕业院校医师资格证书编码发证机关医师执业证书编码发证机关医师资格级别住院医师／主治医师／主任医师等医师资格类别执业医师／执业助理医师执业类别中医／临床／口腔等执业范围内科专业／外科专业等执业机构名称及登记号（医院的填医院的，社康的填社康的）执业机构地址参加何种专业学术团体（社会团体），任何职务何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务

2、证明人业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果（以医院标准为主，考核结果填：不合格／合格／良好／优秀）其他要说明的问题申请人签字：年月日填表说明：1、因这次是首批医师社会保险处方权准入，故填表的人员为：2011年1月1日前在深圳市定点医疗机构从事临床工作累计满一年以上，具有执业医师或助理执业医师资格的有处方权的在职人员。2、《业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果》填的内容为医疗机构内部有关医保知识的培训及考核成绩。3、电子版不需要相片及不需填写《手写签字留样》这一栏；纸质版需要附有近期照片及手写签名留样。4、执业机构登记

3、号为《医疗机构执业许可证》上的医疗机构的登记号。5、个别医院没有科室编码的，可不用填写。6、《深圳市社会保险处方权申请表》的相片位置上盖上医疗机构的公章。7、每份《深圳市社会保险处方权申请表》双面打印。