社会创业大赛申请书 - 苏州工业园区.doc

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1、苏州工业园区第三届社会创业大赛申请书lenovo地址：江苏省苏州工业园区九华路65号景城邻里中心3楼创益+空间编号申请机构：填写时间：年月日社会创业大赛组委会承诺，您提交的所有信息将作为评审资料，仅供大赛组委会参考，组委会将严格保密。填写说明：填写之前，请仔细阅读社会创业大赛指南。请根据本机构情况，认真填写所有信息，在与自身情况相符合的选项前打“√”，标注“i”的为必填项。i机构基本信息机构全称机构成立时间年月日团队成员数量人机构是否已注册☐是☐否联系人联系电话联系人邮箱机构简介（150字以内）i创始人信息姓名年龄岁性别学历身份证号码手机邮箱目前工

2、作状态☐全职☐兼职☐无工作工作经历（最近两份主要工作）工作单位工作职务工作年限是否有过创业经历☐是☐否i关注领域（可多选）☐妇女儿童☐残障人服务☐文化教育☐医疗卫生☐环境保护☐农村发展☐劳工维权☐城市融入☐政策倡导☐公平贸易☐社区服务☐支持枢纽☐其他（请注明）i创业描述请简要阐述您对社会创业的理解（200字以内）问题描述您的机构希望解决的社会问题是什么？该问题产生的原因是什么？（200字以内）目标描述您的机构期待通过努力达到什么样的成效？或使该问题发生什么样的变化？（150字以内）影响因素影响您机构目标达成的积极和消极因素有哪些？可从外部环境、行业

3、趋势、合作伙伴、受益对象等方面进行阐述。（200字以内）团队简介请简要描述你们团队的特别之处。（100字以内）请分别用一两句话形容你们团队核心成员的特点和所具备的能力。i业务模式服务对象您的机构服务的主要受益人群是哪些？（100字以内）需求分析主要受益人的需求是什么？你们通过哪些途径了解到这些需求？（200字以内）渠道分析您的机构计划通过哪些途径/方式接触到主要受益人？（150字以内）产品/服务您的机构计划向主要受益人提供哪些产品/服务？（200字以内）成效评估对主要受益人产生的影响效果如何体现？（200字以内）合作伙伴能给予你们帮助的伙伴有哪些？

4、他们提供哪些支持？（200字以内）资源分析您的机构现在拥有哪些资源有助于实现你们的目标？（200字以内）i财务信息创业所需资金元现有资金来源☐自己的积蓄（包括家人、朋友的支持）☐民间捐赠☐众筹☐政府购买、捐赠、补贴☐公益创投☐市场销售☐基金会项目或捐赠☐企业项目或捐赠☐会员费其他（请说明）：i您的机构需要社会创业大赛提供的服务（可多选）☐创业咨询与辅导☐智库网络☐政策支持网络☐筹资网络☐志愿者网络☐社会创业空间网络☐社区网络☐社会创业者网络☐其他（请注明）i创始人自我评估请根据以下描述，在与自己最符合的一项下打“√”符合程度描述完全不符合有些不符合

5、基本符合非常符合不确定身体健康、思维敏捷¢¢¢¢¢清楚、成熟地了解自己社会创业的原因¢¢¢¢¢十分肯定自己社会创业的意义、价值¢¢¢¢¢具有强烈的社会责任感，视问题为机会¢¢¢¢¢尊敬人、鼓励人，为人处事客观、积极¢¢¢¢¢能主动自发地理解和激励他人¢¢¢¢¢善于用创新的方法开辟新的服务领域、建立新的业务模式¢¢¢¢¢了解社会创业的理念，具有相关的工作经验或知识积累¢¢¢¢¢善于发掘、了解社会需求，以社会需求为导向¢¢¢¢¢善于和各相关方打交道和合作¢¢¢¢¢善于管理，能综合运用各种资源¢¢¢¢¢快速学习新知识/技能/经验，并运用在自己的工作生活中

6、¢¢¢¢¢推荐人意见（如果无可以不填写）推荐人签名：日期：推荐人工作单位：推荐人联系电话：邮箱：i填写人承诺我承诺，以上填写信息真实有效，因信息不实所造成的后果，本人承担一切责任。填写人签名：、、业务模式画布﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽势、合作伙伴、服务对象等方面阐述，﷽﷽﷽阅读《苏州工业园区第三届社会创业大赛参赛指南》，填写《苏州工业园区第三届社会创业大赛申请书》，将申请书发送

7、至邮件npoipd@sipsid.org咨询电话0512-62889542附件：项目计划书或其他（若有，请直接附上打包发送）