老年糖尿病管理的现代观

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1、老年糖尿病管理的现代观中国医大附属第一医院内分泌张锦内容高血糖对老年患者的危害心血管疾病感染手术与重症血栓形成脑低血糖对老年糖尿病危害低血糖的诊断与心血管功能与认知功能与眼与肾脏老年糖尿病药物选择一.高血糖对老年患者的危害心血管疾病感染手术与重症血栓形成脑高血糖与心血管疾病急性高血糖：（1）减少冠状动脉血流（2）导致心肌缺血，梗死面积增加（3）导致心肌细胞的死亡（4）儿茶酚胺升高，血压升高（5）心肌电生理的变化（6）QTc间期的延长餐后2h血糖>15mmol/L有相同的影响高血糖与血栓形成，炎症，血管内皮功能高血糖与血栓形成急性高血糖4h增加2型

2、糖尿病血小板的活性高血糖状态导致凝血状态的变化，促进血栓的形成，纤维蛋白原，PA1活性的增加，血小板活性增加，促进血栓的形成。急性高血糖血管的炎症变化（1）体外培养的单核细胞髙糖33mmol/L6h增加IL-6,TNF-a水平NF-kB活性增加（2）急性冠脉综合征，证实扩展坏死的面积，心衰发生或加重高血糖与内皮功能血糖变化影响血管内皮功能，以血流动力影响血管内径大小，血糖5.6～16.7mmol/L内皮功能下降前列腺素E1(凯时)的抗血栓作用前列腺素E1通过三个方面来改善糖尿病大血管，神经症状：1、抑制血管内皮细胞增生，改善毛细血管重构。2、通过

3、cAMP降低Ca2+的浓度，导致血管扩张；降低TXA2，ET-1，间接的增强血管舒张功能。3、抑制血小板聚集，增加红细胞变形能力，改善血液流变学氧自由基血管内皮细胞增生毛细血管重构前列腺素E1减少PGI2/TXA2平衡ET-1含量血管舒张功能调节血小板聚集红细胞变形能力血液流变学改善增强改善增加抑制改善微循环增加组织供血供氧有效治疗微血管病变静息痛、间歇性跛行、麻木、冷感作用机理降低抑制高血糖与医院内感染糖尿病是医院感染危险因素之一HBA1c对判断糖尿病是否为感染高危人群更具有特异性感染组非感染组HBA1c9.68+-2.386.35+-2.38

4、P<0.05FBG9.65+-2.898.98+-2.64P>0.05HBA1c可作为院内感染高危因素之一，相关性高于空腹血糖糖尿病机械性通气与感染正常人气道分泌物无葡萄糖分离ICU机械通气，糖尿病者呼道分泌物有糖分泌物细菌检出率增加2.4倍，胸片有更多的病灶，ICU住院延长住院患者25%合并糖尿病，平均血糖>=12.2mmol/L时感染发生率较高糖尿病是院内感染的重要危险因素抗生素不能预防感染，滥用导致菌群失调糖尿病感染与血糖呈正相关侵袭性医疗措施在客观上糖尿病感染机会年龄长>60岁，病程长>5年易患院内感染住院时间延长，获得感染机会多危险因素

5、：年龄长，病程长，住院长，血糖控制差，有创处理，用抗菌多糖尿病围手术期血糖处理(1)糖尿病本身潜在的大小血管并发症可显著增加手术的风险手术应激可使血糖显著升高伤口愈合延迟糖尿病病死率增加强化治疗组血糖<12mmol/L,感染率下降46%，住院死亡率下降34%糖尿病围手术期血糖处理(2)重症头3天血糖4.4～8.3为宜病情稳定4.4～6.1，败血症可获最好效果外科手术后血糖5.5～8.3深部感染率最低美国心脏病外科学会:围手术高血糖是并发感染的独立预示因素，血糖<8.3mmol/L病死率低中小手术术后血糖维持5.0～11.0之间为好高血糖和大脑脑对

6、高血糖的影响是敏感的高血糖导致大脑的神经损伤，脑缺血高血糖后的低血糖致低灌注，梗死面积的扩大脱水（腹泻，感染，脑血管病，高热）口渴中枢不敏感高渗状态，意识障碍高血糖低血糖二.低血糖对老年糖尿病危害低血糖的诊断与心血管功能与认知功能与眼与肾脏老年糖尿病与低血糖更多的报道提供血糖严格的控制的意义，强化治疗发生更多的低血糖，低血糖水平是和血糖处理的方式有关低血糖致脑损伤，可能与能量代谢有关强化治疗组低血糖与心血管病者死亡率增加有关，对干预心血管病无明确相关HbA1c(%)UKPDS33：低血糖是强化治疗达标的主要障碍每100病人年发生严重低血糖的病例数

7、010203040506070809010066.577.588.599.51010.51111.51212.5常规强化UKPDS33:Lancet1998;352:837–53预混人胰岛素30/70，一日2次治疗前血糖情况HypoglycemiaindiabetesCryerPEetal.DiabetesCare.2003June;26（6）:1902-1910.一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处低血糖的定义非糖尿病患者低血糖:血糖低于≤2.5-3.0mmol/LADA低血糖工作组2005年

8、报告糖尿病患者低血糖:血糖值≤3.9mmol/L严重低血糖症意识水平降低惊厥昏迷神经生理学机能障碍症状发作抑制胰岛素分泌4.6拮抗激素释