乡镇妇幼信息报表电子版(2)

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1、甘肃省高危妊娠管理登记本高危妊娠管理登记R期卡号年龄孕周危素高因见意理处询导咨指翻咖归诊转转11倩字知签系话联电说明：巾乡级及幵展产前检查的医疗保健机构填写保存。甘肃省妇女病普查普治登记本单位名称:甘肃省妇女病普查普治登记号编1關k赚n地断诊病疾理处及疗治归转生名医签话电系联备注说明：1、此表由开展妇女病普杳工作的医疗保健等机构负责登记并保存2、普查的妇女病必须包括阴道炎、宫颈炎、尖锐湿疣、淋病、宫颈癌、乳腺癌、卵巢癌等七种疾病。甘肃省儿童出生花名册儿童出生花名册编号童名儿姓亲名母姓亲名父姓性别生月出年况倩生出所地7话电

2、z(x址住庭家更变/注备活产死胎死产缺陷体重身b<说明：由医疗保健机构或村、社区卫生服务机构填写，至少保存14年。甘肃省产儿.儿童死亡登记本产儿.儿童死亡登记编号錄姓名職姓名家庭住址（电话）户口所在地性别出生U期出生体重出生孕周出生地点死亡U期死亡年龄死亡诊断死因分类死亡地点贿浙断别诊级50断诊据因依死买浣途中家住院门诊未治疗省市县区乡街村社区未诊断尸检临床推断□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

3、□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□说明：1、由柯级、社区、乡级、县级卫生保健服务机构及各级医疗保健机构填写保存，并按要求填写围产儿、5岁以十儿童死亡报告卞•逐级上报到县妇幼保健站。2、死胎、死产：不填死因分类、死前治疗和死亡口期；出生口期填分娩口期；死亡地点为分娩地点；死亡诊断注明死因（医疗保健机构名称:体弱儿童管理登记名姓性别址住断诊理期管日导指船健及施措要主取采归转案期结日g者□说明：由村、社区、乡级卫生机构及开展儿童系统管理的医疗保健机构填写保存。甘肃省

4、育龄妇女死亡登记号扁JZ1^,啪z(址住庭家、二因死S点地亡死SS3院医家说明：村、社区、乡级卫生服务机构填写保存，并逐级汇总上报县妇幼保健站保存。（单位名称:甘肃省孕产妇死亡登记编号登记日期年龄职业，民族文化程度孕产史分娩时间死亡时间况晴亡死死亡原因诊位确单况晴嫩分夫名丈姓扣臟地家庭住址（电话）Afti孕周产程地点方式时天说明：1、由各级K疗保健机构或村、社区填写保存，按耍求逐级上报死亡线索或填写孕产妇死亡报告卡上报县妇幼保健站。2、入住时问：指外省户口孕产妇入住本省的具体年刀。3、死亡地点、分娩地点、确诊争位：填

5、写具体名称。4、其他填写说明同孕产妇死亡报告卡。（单位名称:乡（镇）村（社区））孕产妇产后访视登记戶_c姓名住址73E:SJ间产妇新生儿［者备注r}u*11]iflL学ir-1r1z、J阴r1葳:父:I!:141遙:5:呼:4:便瞄弗:缶，:降:刃i理徽县五岁以下儿童死亡登记本（乡镇）五岁以下儿童死亡记录儿童姓名年龄性别La.备注家长姓名：父亲住址：死亡原I死亡地点死亡时间甘肃省孕产妇传染病实验室检测登记本县乡（镇）村（社区）