三种常见医保支付机制比较分析

《三种常见医保支付机制比较分析》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、三种常见医保支付机制比较分析摘要：目的：探讨适合我国国情的医保支付机制。方法:通过系统比较法，对按服务项目付费、按人头付费、按病种支付三种支付方式的优缺点进行比较分析，得出结论。结论:提出以混合的医保支付机制代替过去的单一的支付机制的观点，为今后的医保支付机制改革提供参考性意见。关键词：支付机制；医疗服务质量；医疗费用一、研究背景（1）国际常见医保支付方式。按服务项目付费（FFS）、按人头付费（CAP）、按病种付费（DRG）和总额预算制是目前国际上常见的四种医保支付方式。首先，按服务项目付费是指按照服务项目（如诊

2、断、治疗、化验、药品和护理等）的价格计算费用，然后由医疗保险机构向病人或医疗服务提供者支付费用，所偿付费用的数额取决于各服务项目的价格和实际服务量，［1］属于后付制；按人头付费是指由社会医疗保险机构根据医院或医生服务的被保险者人数，定期向医院或医生支付一笔固定的费用，在此期间，乙方负责提供合同固定的一些医疗服务，不再另行收费，属于预付制；按病种付费是指根据国际疾病分类法，将住院病人的疾病按诊断、年龄分为若干组，每组又根据疾病的严重程度及有无合并症、并发症分为若干级，对每一组不同级别都制定相应的费用支付标准，并按这

3、种费用标准对该组某级疾病的治疗全过程一次性向医疗机构付清。最后，总额预算制是由医院与医疗保险机构协商，进而确定年度预算总额并进行支付，当费用结算时尚有盈余，则医院留用，若有亏损，医院自行补偿，属于预付制。(2)我国医保支付机制改革现状。2009年，我国启动新一轮的医疗卫生体制改革，截至2013年，新一轮医改取得了重大阶段性成效，尤其是在医疗保障制度方面，实现了全民医保。目前，我国医改进入“深水区”，作为医疗保险制度改革的重要组成部分之一，医保支付机制的改革势在必行。继基本医保、公共卫生服务、基本医疗、基本药物制度

4、的实行顺利并取得显著成效后，医保支付体制的改革在各省拉开帷幕，并成为今后改革重点。按服务项目付费时此前我国采用最普遍的支付方式，在实施医保改革后，各地踊跃建立医保支付机制试点。截至2012年，全国338个地市中，有156个地市实行按病种付费制，94个地市实行按人头付费制，134个地市实行总额预付制。(3)研究意义。在医疗服务的供给过程中，不同的支付机制对医疗服务的提供方产生不同的激励作用，对医生提供医疗服务量产生重要影响。由于医疗信息的不对称，在医疗服务的提供过程中存在道德风险。理论上来说，后付制诱导医疗服务提供

5、方过度提供医疗服务量，患者支付费用提高，预付制则会刺激其减少医疗服务量，以便自身利益最大化。本文分析我国目前实施范围较为广泛的三种支付方式：按服务项目付费(FFS)、按人头付费(CAP)、按病种付费(DRG)。分析三种支付方式的优缺点，并提出较为合理的医保支付方式，为今后医疗改革提供参考性意见。二、我国常见医保支付机制及比较(1)按服务项目付费。在实施按服务项目付费时，按照不同的服务项目的既定价格，根据患者所接受的医疗服务量进行计费。过去，我国医保付费方式主要采用按服务项目付费，多年实践，总结出按服务项目的优缺点

6、。首先，按服务项目付费操作方法简单直观、利于实施是其在早前我国医疗卫生并不发达时广泛实施的重要原因之一。在该支付方式下，由于医院收入直接与医生提供的医疗服务量相关，在一定程度上刺激医生提供较多的医疗服务量，提高医生的服务积极性，服务质量得到保障；同时会使患者的健康利益最大化，使患者达到最理想的健康状况。但由此造成了其最大的缺点：诱导需求、创造消费、过度服务。［1］在医疗服务的过程中，由于医疗行业的特殊性，医生对疾病的严重程度、医疗手段的有效性、医疗服务的实用性等信息更为了解，而患者获得医疗信息能力有限，供方和需求

7、方的信息不对称必然存在。在信息高度不对称的情况下，道德风险在医疗服务提供过程中不可避免。供给方的道德风险是指在医疗服务的提供者利用信息不对称的优势，处于经济利益的驱动所采取的导致医疗费用不合理增长的机会主义行为。按服务项目付费会增强供方的道德风险使医疗过程中产生诱导需求，直接导致医疗费用居高不下，是产生“以药养医”现状的原因之一。当前医保支付机制的改革重点在于在合理范围内减少过度医疗服务量的提供，降低基本医疗费用。(1)按人头付费。按人头付费按照与医院或者医生服务对象的约定人数和每人规定的收费定额，预先偿付医疗支

8、付费用，因此为了降低成本，它能在较大程度上促使供方自觉采取费用控制措施，减少过度服务。另外，为了减少疾病治疗开支，会定期开展例如健康教育、体检等活动，以预防疾病为主，达到最大限度地降低病发率、减少费用开支等目的。［2］同时可确保医院一定的业务量，费用风险由医疗保险机构与其共担。按人头付费是目前实施范围较广的一种预付制。在降低疾病病发率、控制医疗费用的同时，可能会产生服务不