在河道堤防破堤施工、开缺、凿洞申请表（样表）.doc

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1、在河道堤防破堤施工、开缺、凿洞申请表（样表）编号：XHSX20XXXXXXX(由受理部门填写)申请人（盖章）（建设单位）XXX有限公司法定代表人张X地址XX区XX号XX室邮编2XXXXX联系人张X电话XXX-XXXXXXXX手机XXXXXXXXXXX传真XXX-XXXXXXXX电子信箱建设单位防汛责任人电话XXX-XXXXXXXX手机XXXXXXXXXXX传真XXX-XXXXXXXX电子信箱项目名称XXXX建设项目项目地址XX区XX号所涉及的河道堤防XX区XX河道设计单位XXX有限公司监理单位XXX有限公司质监单位XXX有限公

2、司施工单位XXX有限公司法定代表人张X施工单位地址XX区XX号XX室邮编2XXXXX施工时间XX年XX月XX日联系人张X电话XXX-XXXXXXXX手机XXXXXXXXXXX传真XXX-XXXXXXXX电子信箱申请开缺（凿洞）长度（面积）XX米(XX平方米)申请开缺（凿洞）起止时间XX年XX月XX日-XX年XX月XX日临时防汛墙设计图号XXXXXXXXX临时防汛墙计划完工时间XX年XX月XX日永久防汛墙计划形成封闭时间XX年XX月XX日申请内容（可另附页）：因XXXXX原因，需对XX河道进行堤防破堤施工、开缺、凿洞的施工，施工

3、长度XX米（XX平方米），时间为X年X月（自XXXX年XX月至XXXX年XX月XX日止），特此申请。申请日期:XXXX年XX月XX日（与实际提交日期一致）编号：预审意见：单位盖章:承办人：主管领导：年月日审查意见：承办人：主管领导：年月日审批意见：主管领导：单位盖章：年月日