医院评审工作科主任管理必备

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1、医院评审工作科主任管理必备1.4.1.11.4.2.1（重点）1.各科室加强对我院制定的各项应急预案及流程的培训，有培训记录。2.制定木科室应急预案，明确各岗位在应急工作中的具体职责与任务。3.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾演练，冇演练记录。2.1.1.12.1.2.12.4.4.11.学习医院预约诊疗实施方案。2.建立出院患者管理登记木（内容包括随访、健康教育、预约诊疗、预约登记）。2.4.1.1学习科室无床或眹疗设备有限时的处理流程。2.4.2.2科室制定为患者提供多种服务的便民措施（必须包括为特殊患者出入院提供多种服务，无残疾人、无近亲属陪护、行动不便患者等）。2

2、.4.3.1学习医院患者转科（诊）交接制度、流程，重点需签署转科（诊）知情同意书，填写患者病情再评估表，在交接过程中严格执行身份识别制度。2.6.5.12.8.4.1培训并执行保护患者隐私权、尊重民族习惯和宗教信仰相关制度。2.63.12.6.4.1培训学习患者合法权益的相关制度，对患者的痫情、诊断、医疗措施和医疗风险告知患者或家属。2.7.1.1（重点）2.7.2.1培训投诉管理制度及流程，建立并完善投诉登记本（重点）要求首诉负责。2.7.1.2（重点）培训学习医疗纠纷处理制度、操作流程。、2.8.6.1培训学习“平安医院”的实施办法，九点要求、医院的具体措施。3.1.2.1

3、（重点）医务人员在执行诊疗操作前使用识别患者身份的制度、方法和核对程序，对以上内容进行培训，有培训记录，科内质控小组定期对以上执行情况进行检查，有质控活动记录。3.2.1.1医务人员医嘱模糊不清、有疑问医嘱的澄清流程，对上内容进行培训，有培训记录。3.2.2.1对紧急抢救情况下使用口头遗嘱的澄清流程，对以上内容进行培训有培训记录。3.23.13.6.2.1对医院危急值报告管理制度、流程进行培训并执行，科室危急值登记本记录完善，并按要求记入病程记录，科内质控小组对以上内容执行情况进行检查，有质控活动记录。3.3.2.13.33.1掌握统一的手术标记时间、方法，严格执行手术安全核查

4、工作制度与流程，并进行培训，有培训记录。3.4.2.14.20.4.1对手卫生要求及洗手进行培训，有培训记录。医务人员洗手正确率大于等于90%。科内质控小组定期对以上内容执行情况进行检查，有质控活动记录。3.9.1.1（重点）对不良事件的识别与管理制度、流程进行培训，达到100%人人知晓，冇培训记泶，人人会使用医院内不良事件上报系统上报不良事件，科内质控小组定期对以上内容执行情况进行检查，，对上报的不良事件有分析及改进的措施，发生警讯事件或一级事件需每一例有PDCA。3.10.1.1科室制定与本专业相关的健康教育材料。4.1.1.14.1.1.34.2.6.14.2.5.24.

5、5.7.14.6.8.1科内质控1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理，科主任为科室质量管理第一负责人。2.科室提供质控组织、人员与培训情况（要求每个医疗单元至少明确1名兼职的质量管理员，科内质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动，有具体案例说明。）3.有质量与安全管理小组工作职责、年度工作计划、科室质量管理指标：每月至少一次的工作记录，每季度至少一次的质量指标数据分析，培训落实的材料。4.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗方案。1.手术科室加上：

6、定期开展手术质量评价，将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。2.科室开展质量与安全管理教育记录，以及参加相关培训的记录。（结合4.6.8.1、4.7.8.1、4.9.5.1、4.11.4.1、4.12.5.1、4.13.5.1、4.21.6.1、4.22.7.1的内容进行考核）4.5.7.2科主任必须知道：1.医院对科室下达明确的质量与安全指标及本科室制定的质量管理指标。包括：本科室住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院例数、非预期手术例数等；患者安全类指标；单痫种质量监测指标；合理用药（含抗菌药物）监测指标；医院感染控制质量监

7、测指标等。2.定期分析木科室质量与安全指标的变化趋势，衡量木科室的医疗服务能力与质量水平4.6.8.2（重点）手术科室主任必须知道：1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标；（1）科室年、季、月住院手术例数、年门诊手术例数；（2）科室住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数、平均住院日与平均住院费用。（3）住院手术并发症例数。（其中择期手术术后并发症：肺栓塞、深静脉栓塞、败血症、出血或血肿、伤UI裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理代谢紊乱、肺部感染等的发病率）。（4）科室手术后