学科代码单位编号.doc

《学科代码单位编号.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、学科代码：项目编号：学科名称：深圳市卫生和计划生育委员会临床研究项目申请书项目名称：申请单位：项目负责人科室：项目负责人：申请金额：通讯地址：邮政编码：联系电话：传真：电子信箱：申请日期：申请单位：（公章）深圳市卫生和计划生育委员会二O一七年二月4填写说明1、请完整填写本申请书。2、如为多中心项目，“申请单位”填写负责牵头单位；申请单位“项目负责人”填写项目总负责人。3、填写内容应主要反映最近五年以来的工作情况，申请书应列出足够依据，如：参考文献（包括国内外文献）、统计报告、政府文件、院内科内报告等目录。4、所有材料一律用A4纸双面打印，填写内容应真实准确，所用字型不小于五号字，页面不

2、敷，可另加页。请沿左侧装订成册。4一、项目简介二、立项依据（附主要参考文献目录）1.研究目的与意义42.国内外研究现状，本项目与国内外同类研究比较有何创新之处3.本研究团队与本项目直接相关的前期研究基础4三、研究方案（限3000字，纸张不够可另附页）1.研究目标2.研究方案及技术路线：包括研究的样本量、入选、排除、退出标准，研究结果的评价、知情同意、伦理学、质量控制等内容43.医学伦理管理与风险分析：研究中的伦理问题及对策、研究中的技术、政策、管理等风险分析及对策4四、工作基础与条件（限1000字）4五、研究进度与考核指标年度时间（年、月）研究内容预期目标考核指标（量化）第一年第二年第

3、三年第四年六、项目预期目标1.项目预期达到的水平（国际领先、国际先进、国内领先）：42.社会效益（社会需求量及其依据、对提高医疗质量，扩大医疗服务范围有何积极意义）：3.经济效益：4七、经费预算1.项目经费总预算：______________________万元其中：申请经费：万元单位配套经费：__________________万元其他经费：___________________万元2.项目支出详细预算：支出科目金额（万元）计算根据及理由经费来源设备费材料费资料费统计费实验费调研费受试者费用劳务费其它合计注：金额以人民币计。43.各分中心预算：（单中心项目不填）第分中心单位：分中心项

4、目负责人：支出科目金额（万元）计算根据及理由经费来源设备费材料费资料费统计费实验费调研费受试者费用劳务费其它合计注：金额以人民币计。4八、项目组人员情况姓名中文性别出生年月拼音民族党派专业专长学位职称研究生导师否/硕导/博士工作单位及职务详细通讯地址邮编手机号码家庭电话单位电话传真号码电子信箱已承担的科研项目数国家级部级省级国际合作企业合作其他已获奖的科研成果数国家奖省部奖行业奖其他发表论文情况近五年国际重要杂志发表的文章（题目、杂志、期刊号）近五年国内核心期刊发表的文章（题目、杂志、期刊号）1.项目负责人简况42.项目组核心人员情况简表姓名年龄专业职称项目中分工单位联系电话签名项目负

5、责人项目核心成员43.分中心单位及负责人情况（单中心项目不填）序号分中心负责人职称分中心单位联系电话12345九、项目负责人承诺我保证上述填报内容是真实的。如获批准，我与本项目组成员将严格遵守国家有关法律、法规，遵守临床医学研究管理办法有关规定，切实保证按计划开展工作，按时报送有关材料，接受检查与监督。项目负责人（签章）年月日十、申请单位意见主管领导签章单位公章年月日4十一、参加单位意见（选择主要三个参加单位）4参加单位一意见：主管领导签章单位公章年月日参加单位二意见：主管领导签章单位公章年月日参加单位三意见：主管领导签章单位公章年月日4十二、区（新区）卫生计生行政部门意见主管领导签章

6、单位公章年月日十三、市卫生计生委意见主管领导签章单位公章年月日4十四、附件1．合作意向书（包括合作内容、合作人员、合作时间、经费分配依据和比例、支付形式与时间等）。2．知识产权合作协议。3.伦理委员会审查报告。4