省生育保险服务管理讲义

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1、省本级生育保险定点医疗服务管理讲义湖南省医疗工伤生育保险管理服务局李明伏2012年3月内容提要全省生育保险推进情况经办管理服务展望主要政策第一部分全省生育保险推进情况一、全省生育保险推进情况1、覆盖全省城镇职工生育保障体系日趋完善。我省城镇职工生育保险制度在保障参保人员医疗待遇、生育权益方面取得了一定成效。一、全省生育保险推进情况1、覆盖全省城镇职工生育保障体系日趋完善。全省参保人数5,319,164人，省本级参保人数247,679人。2003年省政府179号令《湖南省城镇职工生育保险办法》颁布，2004年4月1日全省启动实施。一、全省生

2、育保险推进情况1、覆盖全省城镇职工生育保障体系日趋完善。一系列政策制度颁布实施：2004年湘劳社政字〔2004〕1号《关于贯彻<湖南省城镇职工生育保险办法>的实施意见》、2007年湘劳社工字〔2007〕111号《关于实行生育保险政策项目内分娩医疗费全额支付管理的意见》等。一、全省生育保险推进情况2、城镇居民生育保障体系已基本建立。2007年城镇居民医保启动以来，各地逐渐将生育保障纳入制度保障范畴，加大对居民的权益保障，基本形成了覆盖城镇居民的生育保障体系。一、全省生育保险推进情况3、经办管理服务水平得到较大提高。一是制度逐步健全。二是生育

3、保险保障水平逐年提高。三是全额支付管理逐步得到落实。一、全省生育保险推进情况4、生育保险医疗服务质量明显优于社会整体水平。全省产妇死亡率为0；新生儿死亡率为2.1‰；新生儿畸形率为0.6‰。各项指标均优于社会水平（注：全国产妇死亡率为31.9/10万，新生儿死亡率为9.0‰）。第二部分主要政策二、主要政策（一）生育保险统筹支付项目：1.1生育医疗费。符合规定的女职工生育或终止妊娠所必需的诊查、接生、手术、护理、住院和用药等费用。二、主要政策（一）生育保险统筹支付项目：1.2因生育、终止妊娠引起并发症且在产假期间进行治疗的第一次医疗费用二、

4、主要政策（一）生育保险统筹支付项目：1.3施行计划生育手术以及由此引起并发症的第一次医疗费用。二、主要政策（一）生育保险统筹支付项目：1.4生育津贴。符合规定的女职工生育或终止妊娠后，在国家法定产假和奖励产假期间内由发放工资变更为享受生育津贴。二、主要政策（一）生育保险统筹支付项目：1.５生育补助金。用人单位女职工失业后,在领取失业救济金期间生育的；用人单位男职工配偶生育第一胎,配偶无工作单位的,均可以享受一次性生育补助金。二、主要政策（二）生育保险统筹支付标准：2.1省直生育保险生育医疗费用统筹支付标准见下表（2007-10-1起执行）

5、类别定额结算标准1、阴道自然分娩，无并发症（含侧切）2000元/人次2、阴道难产无产时并发症2400元/人次3、剖宫产无并发症3600元/人次4、难产性剖宫产4000元/人次5、妊娠并发症、合并症剖宫产4400元/人次6、妊娠合并症并发症阴道分娩无产后出血3200元/人次7、阴道分娩合并产后出血（输血2个）4200元/人次8、剖宫产并发产后出血5000元/人次9、妊娠合并症并发症剖宫产并产后出血（输血2个）5000元/人次10、围产期严重并发症治疗（妊28周－产后4周）6000元/人次11、妊娠期疾病治疗（不包括终止妊娠）2000元/人次

6、12、计生手术及特殊原因的终止妊娠参照湘医险函[2006]52号文件支付标准支付13、妊娠期检查单胎门诊检查：200元/人次多胎门诊检查：280元/人次二、主要政策（二）生育保险统筹支付标准：2.2生育津贴支付标准符合规定的女职工生育或终止妊娠后，在国家法定产假和奖励产假期间内由发放工资变更为享受生育津贴，每日津贴标准为上年度职工月平均缴费工资除以30天之商。用人单位的女职工生育津贴标准低于本人工资标准的，由用人单位补足。灵活就业人员每日津贴标准按本人年缴费工资除以360天计发。二、主要政策（二）生育保险统筹支付标准：2.3生育补助金用人

7、单位女职工失业后，在领取失业救济金期间生育的，可以享受一次性生育补助金，标准为统筹地区上年度生育保险基金支付人均生育医疗费用；用人单位男职工配偶生育第一胎，配偶无工作单位的，可以享受一次性生育补助金，标准为统筹地区上年度生育保险基金支付人均生育医疗费用的50%。目前省直生育保险基金支付的人均生育医疗费用为2768元。二、主要政策（三）关于全额支付管理3.1概念指参保女职工在定点医疗机构分娩时，凡属政策规定范围项目内的生育医疗费用，生育保险基金全额支付（特殊情况除外）。二、主要政策（三）关于全额支付管理3.2意义坚持生育保险在政策项目内全额

8、保障，是制度本身的要求，是落实《妇女发展纲要》精神、切实保障妇女合法权益，促进计划生育基本国策落实的需要，也是进一步减轻参保人员个人负担的重要举措。二、主要政策（三）关于全额支付管理对高消费及