抗生素合理应用北京世纪坛医院

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1、合理应用抗生素北京世纪坛医院潘磊合理应用抗生素常用抗菌药物的作用特点合理应用抗生素的原则抗菌药给药方案的选择抗菌药物的分类及作用机理青霉素类氨苄青霉素邻氯青霉素RNA合成抑制喹诺酮类利福霉素类核酸合成抑制胞质膜抑制多粘菌素BDNA合成抑制磷霉素头孢菌素类头霉素类大环内酯类麦迪霉素红霉素氯霉素蛋白质合成抑制细胞壁合成抑制四环素类氨基糖苷类抗菌药物的作用机制抑制核酸代谢抑制蛋白质合成影响胞浆膜的通透性抑制细菌细胞壁合成ß内酰胺类青霉素类：1作用于球菌，不耐青霉素酶2耐青霉素酶3广谱、对绿脓杆菌无活性4对绿脓杆菌有活

2、性5主要作用于G-杆菌，但对绿脓、不动杆菌无作用头孢菌素类：Ⅰ代Ⅱ代Ⅲ代Ⅳ代上世纪90年代以后Ⅲ代口服头孢菌素上市：头孢地尼、头孢不烯、头孢他美酯等头孢菌素各代性质比较头孢菌素对β-内酰胺酶的稳定性：4代>3代>2代>1代对肾的毒性：4代<3代<2代<1代对G+菌的抗菌力:3代<4代≈2代<1代对G－菌的抗菌力:4代>3代>2代>1代其他ß内酰胺类抗生素1头霉素类：头孢西丁、头孢米诺2碳青霉烯类3单环ß内酰胺类4氧头孢类5ß内酰胺酶抑制剂影响β内酰胺类的作用有以下几方面抗生素的浓度和所用剂量相关抗生素渗透细胞膜

3、的能力对β内酰胺酶的抵抗力和靶酶的亲和力氨基糖苷类大环内酯类氟喹诺酮类林可霉素类四环素类糖肽类抗生素：万古霉素、替考拉宁磷霉素磺胺药抗生素引起的副作用过敏反应对神经系统的反应对血液系统的反应对肾功能的影响对肝功能的损害对胃肠道反应药物热抗菌活性强（包括耐药菌株）杀菌速度快良好的药代/药效学特点：靶组织分布浓度高持久维持血药浓度高于致病菌MIC达到最佳的AUIC和Cmax/MIC值预防并减少耐药产生合理应用抗生素的原则药敏试验的临床意义高度敏感(S)－常规剂量时的平均血浓度超过MIC的5倍以上，用常规剂量通常有效

4、中度敏感(I)－常规剂量时的平均血浓度等于或略高于MIC，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效耐药(R)－药物的MIC高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效抗菌药浓度大于MIC的时间MIC时间T>MIC是血药浓度维持在MIC以上的时间常见抗生素应用的错误：选用无效抗生素剂量不足或过量无并发症的病毒性疾病用药途径不当细菌产生耐药后继续用原来药物发生严重毒性或过敏反应仍继续用药过早停止有效治疗联合用药选择不当过分依赖抗生素，忽视外科处理临床如何选择抗生素下呼吸道感染气管—支气管炎社区获得性肺炎(CAP)医院获得

5、性肺炎(HAP)慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD）其它CAP的诊断标准⑴新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；⑵发热；⑶肺实质体征和(或）湿性啰音⑷WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移⑸胸部X线：片状、斑片状或间质性影※诊断：⑴～⑷任何之一＋⑸需除外：TB、肿瘤、非感染性ILD、肺水肿、肺栓塞、PIE、肺血管炎等(中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999；22：199）CAP住院患者的细菌学051015202530肺炎链球菌肺炎衣原体病

6、毒肺炎支原体军团菌属流感嗜血杆菌革兰阴性菌鹦鹉热衣原体伯奈德衣原体金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌其它WoodheadMA,1998资料来源于10个国家26个前瞻性研究(5961例)CAP抗菌治疗一般原则肺炎链球菌是最常见病原体，即使常规方法未能发现病原体者所有CAP均有可能感染“非典型病原体”。或单独感染，或作为混合感染病原体之一由于病原体检测困难，所以在细菌学结果出来前应首选经验性治疗根据病情轻重选择适当治疗药物经验性抗菌药物选药依据院内或院外感染，最可能的致病菌本地区及所在医院细菌的耐药性动态所选抗菌药物是否对可

7、能的致病菌有效抗菌药物药动学/药效学基本知识如半减期、到达病灶的浓度是否已用过抗菌药物，无效的原因是否存在免疫功能低下有无肝、肾功能减退是否危重病人青霉素中介青霉素耐药耐药率（%）N=214N=564N=410中国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势*王辉等，中华结核和呼吸杂志2004年3月第27卷第3期，155-160中国5家医院阿奇霉素对肺炎链球菌MIC值分布MIC(ug/ml)*王辉等，中华结核和呼吸杂志2004年3月第27卷第3期，155-16075%以上的菌株对阿奇霉素高水平耐药（MIC≥128ug/ml

8、)ISRN=410耐药率（%）门诊CDCIDSACIDS/CTSATS大环类(强力)大环类原健康者：大环类原健康者：大环类多西环素多西环素有合并症：有合并症：b-内酰胺类单用FQa.COPD抗生素/激素(-)b-内酰胺类＋大环/多西大环类单用FQb.COPD抗生素/激素(+)(呼吸)喹喏酮类b-内酰胺类/酶抑制剂或II-CS＋大环类c.吸入阿莫西林/克拉维酸±大环类几个指南经验性治疗推