慢病管理国内外模式与成功案例

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1、慢病管理—国内外模式与成功案例李瑞杰北京市朝阳区第二医院慢性非传染性疾病(慢病)慢病主要指以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神异常和精神病等为代表的一组疾病。慢病的流行现状发病率和死亡率居高不下农村较城市增长幅度快发病年龄提前城市人口趋于老龄化危险因素水平持续上升,多种危险因素相互作用199675.2%24.1%195715.4%23.5%53.8%我国疾病的死因<1%传染病非传染性慢性病其他心血管疾病的严重性目前我国40岁以上人口CHD发病率为4%-7%。1＝北京2＝广州3＝上海我国卫生部公布冠心病发病率标尺：分母为10万的分子心血管疾病死亡20

2、00年17,000,000(占各种死亡的1/3)80％分布在低中等收入国家WorldHealthReport2020年25,000,000(预计死亡增加50％)19,000,000在发展中国家心血管疾病危险因素高血压糖尿病血脂异常吸烟酗酒肥胖凝血/纤溶因素缺乏运动饮食缺少蔬菜水果情绪心理因素性别、年龄、家族史中国城乡居民健康营养调查1.6亿（18.8%）1.6亿（18.8%）2000万2000万6000万2亿3.5亿5亿高血压患病率血脂异常糖尿病空腹血糖受损肥胖超重烟民被动吸烟慢病所带来的经济负担美国1997年因慢病致残和死亡引起的间接费用为540亿美元,其中用于糖尿病

3、的直接医疗费用为441亿美元,1998年用于肥胖及相关问题的直或间接费用为992亿美元。在我国仅用于高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等4种慢病的医疗费用，就占去了全国卫生总费用的12.5%；根据慢病的现治疗费用及年均增幅测算，到2010年，我国慢病的治疗费用将高达5880亿元。慢病管理组织慢病专业医生及护理人员，为慢病病人提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式。慢病管理策略建立管理团队：专家，社区医生，护士等。确定管理人群：社区，门诊，体检等。制订管理方案：组织结构，工作流

4、程。培训相关人员：社区医生、护士、病人及家属等。采集病人信息、建立疾病档案：信息化管理系统。确定管理目标：血压，血脂，血糖，并发症，住院，花费等。制订干预措施：非药物、药物。评估管理效果修改管理方案模式与经验-----用循证医学原则指导慢病防治一、慢病信息监测模式（一）国外的慢病信息监测状况早在1936年美国的康奈狄格州就已经开始了肿瘤的登记,用于比较不同地区肿瘤的发病率并探索发病原因；1972年全美肿瘤研究所在11个独立的地理区域建立了以人群为基础的肿瘤登记系统(SEERproram)；1984年美国建立了行为危险因素监测系统(BRFSS)；1984年，WHO实施了“

5、心血管疾病监测”(MONICA)项目，主要探讨心血管疾病的发病、死亡趋势和危险因素等内容,来自欧、亚、澳和北美的20多个国家和地区的41个WHO合作中心参加了该项目.目前津巴布韦、新西兰、智利等许多国家相继建立了地区或全国的肿瘤登记系统。（二）国内的慢病信息监测状况1982年,我国建立了以传染病为主要监测内容的综合疾病监测系统，该系统不仅对人群传染病发病模式和死亡模式进行了系统的监测,而且对全死因模式、部分疾病的原因进行了探讨；1980年天津市、无锡市在市郊区范围内对慢病的死因进行了报告统计；1990年成都市正式开始慢性病的发病、死亡报告工作；1991年上海南市区开展了

6、以社区为基础的慢病监测；1996年我国的北京、上海等7个城市建立了针对慢病的“行为危险因素监测系统”除了上述的慢性病监测系统以外,我国周期性的开展了大规模的单病种流行病学调查：在1957年、1979年和1991年进行了三次全国高血压现患率的抽样调查；在70年代和90年代初开展了两次以恶性肿瘤为主的全国死因回顾调查；1979年-1980年开展了全国糖尿病的大调查；1994年中日友好医院对全国19个省市25岁以上的224251人群进行了糖尿病的普查；二、临床路径管理模式临床路径：是缩短医疗服务疗程,降低医疗资源消耗,提高医疗质量,使病人获得最佳医疗照顾的先进管理模式.在美国

7、,临床路径经历了20多年的研究与发展,近60%的医院使用临床路径,病种已不局限于外科手术病种,而是从外科向内科；从急性病向慢性病；从院内向社区医疗服务；从单纯临床管理向医院各方面管理扩展.20世纪90年代以后,英国、澳大利亚、日本等发达国家应用临床路径的医院也越来越多,成为临床医学发展的重要途径和标志之一.成功案例冠心病患者疾病管理项目aCardiacHospitalizationAtherosclerosisManagementProgram(CHAMP)CHAMP入选人群:急性心肌梗死患者假设：住院期间启动降脂药物和其他心血管保护药物