手术及有创操作分级与分类管理暂行规定

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1、手术及有创操作分级与分类管理暂行规定 为了确保手术及有创操作安全和质量，加强我院各级医师的手术及有创操作管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《深圳市医疗质量整体评估管理办法》，参照有关资料，制定本规范。一、手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂和风险度，将手术分为四级：（一）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。（二）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。（三）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险

2、度中等的各种手术。（四）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。（一）住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内。2、高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上。（二）主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。（三）副主任医师1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。2、高年资副主任医师：

3、从事副主任医师岗位工作3年以上者。三、各级医师手术权限（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下逐步开展四级手术。（四）高年资主治医师：可主持三级手术。（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。（七）主任医师：可主持四级手术以及一般

4、新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。（八）任何级别手术医师的手术权限均不可超出所受聘医院的手术权限。四、手术权限在设备及技术条件允许、符合上述规定的情况下，二级甲等医院可施行一级、二级和三级手术。亦可申请开展特定的四级手术。五、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。已施行电脑管理手术通知单的医院必须规定相应的书面签字手续方式。（一）常规手术1、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。2、三级手术。科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。3

5、、二级手术。科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。4、一级手术。主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。（二）高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。（三）急诊手术预期手术的级别的值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的

6、医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。（四）新技术、新项目、科研手术1、一般新技术。新项目手术及重大手术。致残手术须经科内讨论，在科主任填写《手术审批单》，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。2、高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报市卫生局审批。必要时由市卫生局委托指定的学术团体论

7、证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报省卫生厅批复。（五）其他特殊手术1、可能导致毁容或致残的。2、已经或预期可能引致司法纠纷的。3、本院因术后并发症需再次手术的。4、外院医师会诊主持手术的（异地行医必须执业医师法有关规定执行）。5、大器官移植手术。以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，由医务科负责人提交业务副院长或院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各区卫生局、各级医疗机

8、构及各级医师必须严格遵照执行。