社会福利机构名称预先核准申请书

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1、社会福利机构筹办申请表（一）拟设置社会福利机构的基本情况照片暂定名称临时负责人地址电话邮编机构类型机构性质床位数投资总额(万元)占地面积(平方米)建筑面积(平方米)使用面积(平方米)房屋性质服务对象申办单位基本情况名称地址性质负责人电话邮政编码申请人基本情况姓名性别出生年月政治面貌学历专业职称现任职务身份证号码家庭地址申请人简历何年何月至何年何月在何地何部门任何职务筹办申请人签字：年月日注：1、此表一式三份。申请单位、旗（县、区）民政部门各一份留存。2、手工填写表格和签字请使用黑色或蓝黑色钢笔、毛笔或签字笔，请勿使用圆珠笔。3、法人组织申请筹办，由法定

2、代表人签字加盖公章。附：1、申请书、可行性研究报告；2、申办人的资格证明文件；3、拟办社会福利机构资金来源的证明文件；4、拟办社会福利机构固定场所的证明文件。社会福利机构名称预先核准申请书（二）申请社会福利机构名称备选社会福利机构名称1.2.3.业务范围主业：兼业：福利机构性质住所所在地投资人姓名或名称证照号码投资额（万元）投资比例（%）签字或盖章填表日期年月日指定代表或者委托代理人、具体经办人信息签字：固定电话：移动电话：法定代表人意见签字：（加盖本单位公章）年月日（指定代表人或委托代理人、具体经办人身份证明复印件粘贴处）注：1、手工填写表格和签字请

3、使用黑色或蓝黑色钢笔、毛笔或签字笔，请勿使用圆珠笔。2、投资人在本页表格内填写不下的可以附纸填写。3、投资人应对信息进行确认后，在本页盖章或签字。自然人投资人由本人签字，非自然人投资人加盖公章。筹办社会福利机构提交材料清单（三）年月日序号提交材料的名称（注明原件或复印件）页数份数递交人签名：接收人签名：注：1、旗县区民政部门留存。2、手工填写表格和签字请使用黑色或蓝黑色钢笔、毛笔或签字笔，请勿使用圆珠笔。社会福利机构筹办审批情况（四）筹办社会福利机构名称乡、镇、街道办事处民政部门审核意见负责人签字：（公章）年月日旗县区民政部门经办人意见经办人签字：年月

4、日旗县区民政部门审查核意见分管领导签字：年月日旗县区民政部门审批意见及批准文件筹办批准文号领导签字：（公章）年月日备注：注：1、此表旗县区民政部门留存。2、手工填写表格和签字请使用黑色或蓝黑色钢笔、毛笔或签字笔，请勿使用圆珠笔。社会福利机构筹办批准书（五）旗（县、区）民福筹字[]号：你们提交的关于社会福利机构筹办的申请表及有关文件收悉，经审核，符合《社会福利机构管理暂行办法》的申办规定，特此批准筹办。主管部门（旗县区民政部门盖章）年月日注：1、此表一式四份。申请单位、旗（县、区）民政部门、市民政部门、自治区民政厅各一份留存。2、手工填写表格和签字请使用

5、黑色或蓝黑色钢笔、毛笔或签字笔，请勿使用圆珠笔。《社会福利机构筹办批准书》认领确认单（六）旗（县、区）民福筹字[]号福利机构名称：批准时间：领取（筹办批准书）人签字（捺手印）：领取（筹办批准书）时间：注：1、此表由旗县区民政部门留存。2、手工填写表格和签字请使用黑色或蓝黑色钢笔、毛笔或签字笔，请勿使用圆珠笔。申办《社会福利机构设置批准证书》审核表（八）福利机构名称福利机构申报意见法定代表人签字（捺手印）：年月日旗县区审批意见及批准文件筹办批准文号负责人签字：（公章）年月日市民政局主管科室意见负责人签字：（公章）年月日市民政局分管领导意见分管领导签字：年

6、月日注：1、此表市民政部门留存。2、手工填写表格和签字请使用黑色或蓝黑色钢笔、毛笔或签字笔，请勿使用圆珠笔。申领《社会福利机构设置批准证书》提交材料清单（九）年月日序号提交材料的名称（注明原件或复印件）页数份数递交人签名：接收人签名：注：1、市民政部门留存。2、手工填写表格和签字请使用黑色或蓝黑色钢笔、毛笔或签字笔，请勿使用圆珠笔。授权委托书委托单位：受托人：委托人向民政部门申请筹办社会福利机构，现依法委托受托人代理申请筹办审批事项。代理权限为特别授权，代为申请筹办事宜，申请权利，补充材料，签收文书。代理期限从本日至审批结束为止。委托单位（盖章）：代理

7、人（签字）：年月日授权委托书委托人：受托人：委托人向民政部门申请筹办社会福利机构，现依法委托受托人代理申请筹办审批事项。代理权限为特别授权，代为申请筹办事宜，申请权利，补充材料，签收文书。代理期限从本日至审批结束为止。委托人（签字）：受托人（签字）：年月日社会福利机构申办行政审批程序图示（七）旗县区民政部门办理社会福利机构申请具有完全民事行为能力的自然人或依法设立的法人组织及其他组织，且有申办社会福利机构的意向，可以依照规定，到社会福利机构所在地的旗县区民政部门领取下列表格：1、社会福利机构筹办申请表；2、社会福利机构名称预先核准申请书；3、筹办社会福

8、利机构提交材料清单；4、社会福利机构筹办审批情况。旗县区民政部门资格审核申办人应向旗县区民政部