金川集团典型事故学习材料2016_20175月金川集团股份有限

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1、专业资料金川集团典型事故学习材料2016年—2017年5月金川集团股份有限公司安全运行管控中心二○一七年五月WORD完美格式下载可编辑专业资料一、铜冶炼厂“1.6”郑某窒息事故1、事故经过2016年1月6日11：30左右，金川集团股份有限公司铜冶炼厂焙烧车间职工张某、郑某进行转炉白烟灰布袋收尘仓检查作业时，郑某进入到未进行通风置换、检测的收尘仓捡取人孔盖密封垫，发生缺氧窒息事故。2、事故原因⑴直接原因①焙烧车间转炉收尘仓在2015年12月30日加装的观察孔无格网防护，为检查作业留下安全隐患，是导致事故发生的一个物态方面的直接原因。②蓬灰检查作业捡取密封垫过程关闭收尘仓引

2、风机，致使收尘仓内氧气浓度降低，是导致事故发生的另一物态方面的直接原因。③进入收尘仓有限空间内捡取胶皮垫时，违反有限空间管理规定，没有实施检测达标；没有按照有限空间保命条款要求穿戴与作业环境相匹配的劳动防护用品，冒险进入收尘仓，是导致事故发生的行为方面的两个直接原因。⑵间接原因：①设备设施管理粗放，是导致事故发生的主要原因。一是叶某在提出对收尘仓加装条栅和人孔改造思路后，以口头方式向主管主任请示汇报并经同意后，按照惯例直接进入实施阶段，委托检修分公司并口头交代施工内容。设备设施改造WORD完美格式下载可编辑专业资料过程控制粗放，无改造方案、可行性分析和施工图纸即直接施工

3、，导致改造质量不过关、不可靠；二是不论是叶某在车间早调会上对收尘仓改造的汇报，还是李某在厂生产协调会上对改造后检查作业的汇报，车间领导及其他技术人员，厂职能科室均未对改造可行性提出异议，也未从专业管理的角度提出建议或配套措施，管业务管安全意识不到位，技术改造和检修管理不到位，由过去参与安全管理到直管安全的观念没有转变，致使设备设施检修、改造过程管控不到位，改造质量得不到保证。三是改造完成后，未组织对改造结果进行验收评价，致使改造中存在的问题没有通过验收评价得到改进；未对《布袋收尘器安全操作程序、动作标准》、劳动保护用品佩戴标准进行修订变更。结论：铜冶炼厂设备设施管理控制

4、程序缺失，管业务管安全意识不到位，致使改变了收尘仓原有结构后，形成了无格网防护的观察孔，留下了较大的安全隐患，是本次事故的主要原因。②制度和制度条款缺失,规则意识淡薄，是事故发生的重要原因。一是铜冶炼厂变更管理制度缺失。铜冶炼厂没有针对工艺技术、设备设施、人员及管理四要素变更研究建立变更管理制度，导致设备设施改造变更管理缺失。在本次改造后没有对操作规程进行变更，没有对改造后岗位和作业过程风险进行辨识、评估并研究控制措施，没有对岗位应急预案进行修订、培训和演练。WORD完美格式下载可编辑专业资料二是铜冶炼厂技术改造管理制度条款缺失。《铜冶炼厂技术改造管理制度》、《铜冶炼厂

5、技术改造和技术开发项目安全管理制度》中没有对厂级和车间级改造范围进行明确，也未对车间级项目管理进行约束；《焙烧车间技术改造管理制度》第六条规定“车间级技术改造项目不需立项，由车间指定项目负责人，由项目负责人进行材料和备件的准备和实施”，却未对技术方案、施工方案编制，可行性分析，施工图纸绘制进行规定。结论：铜冶炼厂制度和制度条款缺失,没有形成“让制度标准成为员工的行为习惯，使员工的行为习惯符合制度、标准要求”，焙烧车间层级员工规则意识淡薄，致使重复的事故重复发生，是事故发生的原因之一。③铜冶炼厂关键要害岗位和有限空间管控措施落实不到位，是导致事故发生的原因之一。一是关键要

6、害岗位管控措施落实不到位。焙烧车间没有在收尘仓现场悬挂关键要害岗位警示标识进行危险提示；没有按照关键要害岗位“六项管控措施”特别是要建立完善突发事件应急预案和应急处置卡的要求，制定有针对性、可操作的应急处置方案，没有明确开风机置换排空的这一要求；没有开展现场应急处置教育培训。二是有限空间管控措施落实不到位。焙烧车间没有按照有限空间作业五项管控措施以及公司对有限空间作业保命条款的要求管控有限空间作业安全，在本次检查作业前没有进行审批许可、通风检测达标，检查人员WORD完美格式下载可编辑专业资料没有穿戴与作业环境相匹配的防中毒窒息的劳动保护用品，岗位没有制定应急处置措施、配

7、备相应的应急救援器材。结论：铜冶炼厂焙烧车间关键要害岗位和有限空间管控措施落实不到位，各层级作业人员和管理人员没有落实管控要求，是本次事故的原因之一。④“6.12”事故防范措施落实不到位，是导致事故发生的原因之一。“6.12”事故“安排任务不安排措施”以及“7.7”事故“应急处置”教训未汲取、防范措施未落实，造成本次检查收尘仓时，只安排检查任务，没有制定配套安全措施事故教训汲取不到位，防范措施不落实，是造成本次事故发生的原因之一。⑤盲目冒险施救，导致事故伤害程度加重。一是施救过程应急处置不当，没有及时开启引风机，耽误了救援最佳时间，延长了