出口加工用水产养殖场

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1、出口加工用水产养殖场备案申请书申请形式√初次申请□换证复查养殖场名称***养殖场备案养殖种类斑点叉尾鮰联系人张三电话13874568964申请日期2016年1月1日长沙海关印制海关总署监制6申请须知一、要求用黑色或蓝黑色钢笔填写或打印填写，文字工整、清楚。二、表中需选择的栏目，请在“□”内打“√”。根据实际情况，可以同时选择多项。三、申请备案的养殖场应当按照规定，逐项如实填写，申请书一式3份。四、需随申请书附以下资料：（一）养殖场质量体系文件；（二）《企业法人营业执照》或养殖场法人代表/承包人的身份证

2、；（三）《中华人民共和国水域滩涂养殖使用证》复印件；（四）养殖场平面示意图及彩色照片（包括场区全貌、养殖池、药房、饲料房、进排水设施等）；（五）养殖塘（池）分布示意图及编号；（六）水质检测报告；（七）所用饲料的品名、成份、生产许可证号及生产企业；（八）所使用药物（含消毒剂）品名、成份、批准号、生产企业、停药期清单；（九）养殖技术员、质量监督员的资质材料。以上资料一式3份，全部使用A4纸，并装订成册。五、“养殖场地址”6：养殖场地址应为企业法定地址，如果企业法定地址与养殖场所在地不在同一地点时，应同时注

3、明养殖场所在地地址。名称（中文）:***养殖场　　　　　　　　　（英文）:***　　　　　　　　　地址（中文）:益阳市沅江县***　　　　　　　　（英文）:***　　　　　　　　法人代表/承包人:张三电话:13874568964传真:0737-3554012邮编:***营业执照(身份证)编号：***　　养殖证遍号：***　　　　　　　质量监督员：　李四　　　　　　技术员：　　王五　　　　本养殖场声明：本养殖场向海关申请出口加工用水产养殖场备案，保证申报资料内容真实，并严格遵守海关的有关管理规定，自愿接

4、受海关和配套出口加工企业的监督和管理，并承担相应的法律责任。责任人：（签名）　张三　　　　　单位：（公章）　***养殖场　　　　　2016年　1　月　1　日6企业类别□国营　□集体　√私营　□合资　□独资□其他养殖水面面积（亩）土池：100亩水泥池（高位池）：水库：开放水域：年养殖能力（吨）1000吨养殖场池数及编号土池：20,1-20水泥池（高位池）：水库：开放水域：养殖品种斑点叉尾鮰水源□井水□河水□海水√水库/湖泊□溪水进排水结构√进排水分开　　□进排水不分开拟配套加工企业名称沅江***有限公司

5、（加工企业盖章）增氧设施√有　　□无随附提供资料序号名称1养殖场质量体系文件2《企业法人营业执照》或养殖场法人代表/承包人的身份证3《中华人民共和国水域滩涂养殖使用证》复印件4养殖场平面示意图及彩色照片（包括场区全貌、养殖池、药房、饲料房、进排水设施等）5养殖塘（池）分布示意图及编号6水质检测报告7所用饲料的品名、成份、生产许可证号及生产企业8所使用药物（含消毒剂）品名、成份、批准号、生产企业、停药期清单9养殖技术员、质量监督员的资质材料106以下由海关填写隶属海关初审意见书面审核意见：审核人（签名）

6、：年　　月　　日现场审核意见：考核组长（签名）：　　　年　月　日隶属海关负责人意见：　（签名）：年　月　日直属海关审核意见书面审核意见：审核人（签名）：年　　月　　日现场抽查审核意见（如确定需现场抽查时填写）：现场抽查审核组组长（签名）：　年　月日6直属海关审批意见□同意发证（换证）。备案证明编号：有效期：自年月日至年月日□不同意发证（换证）。自通知之日起满6个月后，方可重新申请。经办人：负责人：年　月日年　月日注：此记录来源于原质检总局发文：国质检食〔2011〕286号。6