十堰市二级医院管理评审标准医院感染

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1、十堰市二级医院管理评审标准（医院感染管理2.4.12）讲解十堰市人民医院尤世刚9/6/20211定位：医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分医院管理评审标准中把医院感染管理列为单项评审内容之一，分成九项主要指标，总分50分。9/6/20212医院感染管理与持续改进一、根据国家有关的法律、法规、规章、办法和常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度（2.4.12.1共4分）。评审主要包括以下4个方面9/6/202131、建立、健全医院感染管理三级组织评审方法：查文件、资料评分标准：无管理组织扣1分（健全的管理组织应包括：委员会、职能部门、各科管理小组）2、合理配备医院感染专职医、护、技

2、人员；300张床位以下人员配备≥1人，300~500张床位人员配备≥2人，500-1000张床位人员配备≥3人。评审方法：查文件、资料评审标准：人员配备不符合要求扣1分9/6/202143、建立健全医院感染管理的规章制度，有工作计划、工作总结，定期召开医院感染管理委员会会议并有相关记录。评审方法：查看各项规章制度、总结和工作计划评审标准：缺1项扣0.5分4、有医院感染知识培训计划、记录和专项经费评审方法：查人员培训和经费保障情况；抽查2名医务人员对医院感染知识的知晓程度评审标准：无经费扣0.5分；无培训计划或记录扣0.5分；1名医务人员对医院感染知识不知晓扣0.5分9/6/20215二

3、、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求（2.4.12.2共3分）。评审内容：医院的布局、设施和工作流程符合卫生部《医院感染管理办法》的要求评审方法：现场随机抽查病区和特殊科室的布局、设施及工作流程评审标准：1处不符合要求扣0.5分9/6/20216三、落实医院感染的监测、报告制度（2.4.12.3共8分）内容包括2个方面。9/6/202171、定期开展医院感染的各项监测，能够完成医院感染突发事件的调查报告；向临床医护人员提供抗感染药物使用的相关信息评审方法：查阅上一年度原始资料及年度内监测登记本评审标准：未定期开展医院感染监测不得分，缺1项扣1分2、医院感染率≤8%；

4、医院感染漏报率＜10%；Ⅰ类切口感染率≤0.5%；医疗器械灭菌合格率达100%评审方法：查看资料评审标准：1项未达标扣1分9/6/20218四、认真落实《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》，加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等（2.4.12.4共10分）评审内容：重点部门符合《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》评审方法：抽查4个重点部门评审标准：按照“湖北省医院感染质量评价标准”分值的一半扣分9/6/20219五、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫

5、生规范（2.4.12.5共5分）评审内容：各科室有根据科室特点制定的无菌技术操作常规、消毒隔离工作制度和手卫生规范评审方法：抽查医、护、技人员各2人考操作查看无菌操作常规及消毒隔离制度执行情况评审标准：1人不合格扣1分9/6/202110六、加强医院污水与污物管理（2.4.12.6共5分）包括以下8个方面的内容9/6/2021111、医院有医疗废物管理的规章制度，处理医疗废物的人员应该进行专门培训评审方法：查资料评审标准：无制度扣0.5分；无培训计划扣0.5分2、医疗废物按国家有关规定分类收集，密闭运送评审方法：现场查看评审标准：不能分类处理不得分9/6/2021123、包装物与容器符

6、合国家规定，外标识明确评审方法：现场查看评审标准：不符合规定不得分。4、医疗废物交换登记内容完善，登记资料齐全评审方法：查资料，看登记内容评审标准：登记内容不完善扣0.5分9/6/2021135、医疗废物暂时储存设施及设备符合国家要求，暂时存放时间不得超过48小时评审方法：现场查看评审标准：1项不合格扣0.5分6、微生物培养物不能直接倒入下水道，丢弃前必须高压蒸气消毒或焚烧评审方法：现场查看评审标准：未做到扣5分9/6/2021147、尚未建立医疗废物集中处置设施地区的医院有符合国家要求的焚烧炉，废气排放符合国家标准评审方法：现场查看评审标准：不符合标准扣0.5分8、有污水管理制度、处

7、理设施及专人负责，污水排放符合国家标准《污水排放标准》评审方法：查资料，查记录评审标准：无制度扣0.5分；设施不合格扣0.5分；无监测记录扣0.5分。9/6/202115七、按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌（2.4.12.7共3分）包括以下2方面内容9/6/2021161、根据不同用途选择消毒或灭菌方式，进入人体组织的医疗器械必须灭菌，凡接触人体皮肤、粘膜的医疗用品必须消毒，用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器械必须一用