河南商务厅办公室

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1、河南省商务厅办公室关于印发河南省商务行政调解文书示范文本和河南省商务行政调解文书使用说明的通知各省辖市、省直管县(市)商务局，郑州航空港经济综合实验区商务主管部门，厅机关各处（室、局），厅属有关单位：为贯彻落实《河南省全面推进依法行政工作领导小组办公室关于推进行政调解工作的意见》（豫依法行政领办〔2016〕17号），进一步规范行政调解行为，提高行政调解工作水平，根据河南省法治政府建设领导小组办公室印发的《河南省行政调解文书示范文本》、《河南省行政调解文书使用说明》，结合商务工作实际，研究制定了《河南省商务行政调解文书示范文本》、《河南省商务行政调解文书使用说明》，现印

2、发给你们，请认真抓好贯彻落实。各单位要及时组织学习培训、监督检查、案卷评查和案例评选等活动，加大宣传工作力度，促进全省商务系统在行政执法、行政管理中推广运用行政调解，化解争议纠纷，实现商务行政调解工作常态化、规范化、长效化。44各单位在贯彻落实中如遇到问题，请及时报告省商务厅政策法规处（联系人：李玉卿0371——63576227）。附件：1.河南省商务行政调解文书示范文本2.河南省商务行政调解文书使用说明2017年8月24日44附件1：河南省商务行政调解文书示范文本目录一、简易程序1.简易行政调解记录簿2.简易行政调解统计表3.简易行政调解协议书二、一般程序1.行政调

3、解案卷2.案卷目录3.行政调解申请书4.口头申请行政调解笔录5.行政调解征求意见书（Ⅰ）6.行政调解征求意见书（Ⅱ）7.行政调解事项审批表8.行政调解通知书9.行政调解权利义务告知书10.行政调解不予受理通知书11.行政调解调查笔录4412.行政调解邀请函13.行政调解笔录14.行政调解终止通知书15.行政调解协议书16.行政调解回访记录17.行政调解文书送达回证44一、简易程序44商务行政调解文书示范文本之一（商务行政机关名称）简易行政调解案卷类别行政争议民事纠纷年度记录44簿商务行政调解文书示范文本之二（商务行政机关名称）简易行政调解统计表序号案由编号案件来源处理

4、结果备注依职权依申请44商务行政调解文书示范文本之三（商务行政机关名称）简易行政调解协议书编号：行政调解时间纠纷类别行政争议民事纠纷当事人基本情况〔姓名、身份证件号码、工作单位或住址、联系方式，法人和其他组织的名称、地址、法定代表人（负责人）姓名、职务和联系方式等信息〕争议纠纷简要事由44调解结果经调解，各方当事人自愿达成如下协议：当事人甲方（签名或盖章）：当事人乙方（签名或盖章）：调解员（签名）：行政机关印章（行政调解专用章）年月日二、一般程序44商务行政调解文书示范文本之一（商务行政机关名称）行政调解案卷案卷类别：行政争议民事纠纷卷名：年度：卷号：调解员：44立案

5、日期：结案日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：商务行政调解文书示范文本之二案卷目录序号材料名称页号备注1行政调解协议书（终止通知书）2行政调解文书送达回证3行政调解申请书（口头申请行政调解笔录）4行政调解征求意见书5行政调解事项审批表6行政调解（不予受理）通知书7行政调解权利义务告知书8当事人基本情况（身份证复印件等）449当事人授权委托书10行政调解调查笔录11行政调解邀请函12行政调解笔录13有关证据（书证、物证、视听资料、电子数据等）14行政执法（监督）证复印件15行政调解回访记录16司法确认有关材料商务行政调解文书示范文本之三行政调解申请书申请人：姓名：；

6、身份证件号码：性别：；住址：工作单位：联系方式：法人或其他组织名称：社会统一信用代码：地址：法定代表人（负责人）：；职务：联系方式：44委托代理人姓名：；工作单位：身份证件号码：住址：；联系方式：电子送达地址：(传真号、电子信箱、微信号等)被申请人：姓名：；性别：；出生年月日：工作单位：住址：联系方式：法人或其他组织名称：社会统一信用代码：地址：法定代表人（负责人）：；职务：联系方式：行政调解请求：事实和理由：44特申请（商务行政机关名称）予以调解。申请人（签名或盖章）：年月日商务行政调解文书示范文本之四（商务行政机关名称）口头申请行政调解笔录申请人（姓名、性别、身份

7、证号码、工作单位或住址、联系方式，法人或其他组织的名称、社会统一信用代码、地址、法定代表人或负责人、职务、联系方式）：电子送达地址：(传真号、电子信箱、微信号等)被申请人（姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、联系方式，法人或其他组织的名称、社会统一信用代码、地址、法定代表人或负责人、职务、联系方式）：44行政调解请求：事实和理由：以上记录经本人核对，与口述一致。申请人（签名或盖章）：记录人（签名）：年月日商务行政调解文书示范文本之五（商务行政机关名称）行政调解征求意见书（Ⅰ）根据法律、法规、规章和政策，本机关拟对（案由）一案进行行政调解。如同意调