相关精准扶贫医疗政策告知书

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1、相关“精准扶贫”医疗政策告知书尊敬的病员，您好！欢迎来到西南医科大学附属医院科就医，按上级要求，为保障精准帮扶病员享受相应的权力，根据川卫发〔2016〕85号文件及川卫办《四川省卫生和计划生育委员会办公室关于建立市级及以上医疗机构接诊贫困患者报告制度的通知》等文件精神，现将我院收治精准帮扶病员的相关措施告知如下：1、若您系精准帮扶贫困患者，但未经县、市医院经过逐级转诊至我院就医（需持有市卫计局医政处“贫困人口省部级医院就医备案登记表”），您回户籍所在县域内民政、医保等部门申请报销（泸州市县域内是全报销）的权力将得不到保障。2、若您是精准帮扶贫困病员，请在入院时主动告之并出具相关证明（身

2、份证、精准贫困人员证明、盖署了泸州市卫计委医政处鲜章及签名的贫困人口省部级医院就医备案登记表），我院将按省、市卫计委规定的相关政策进行治疗，由于我院非贫困患者首诊医院，贫困病员一站式服务窗口亦正在逐渐建设过程中，故您在我院治疗期间，需垫付医疗费用，出院时可按城乡医疗保险进行部分报销，然后请您回户籍所在县域，向当地民政、医保等部门申请报销剩余部分。3、若您是精准帮扶贫困患者，但因种种原因在入院时未主动告知院方，由此产生的后果将由您及其家属自行承担。4、住院期间，欢迎您对我们的服务态度、服务质量等提出宝贵意见，由于精准帮扶贫困病员治疗政策有专门的文件规定，故请您不得主动要求使用非基本药物。

3、科病员或家属签字日期：精准帮扶贫困病员知情告知书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有疾病，需住院治疗。根据省卫计委相关通知精神，凡未按川卫发[2016]85号文等省、市相关文件程序在我院入院治疗的贫困患者，建议回户籍所在的县域内医疗机构就诊；若病情需要，则按相关精准帮扶贫困病员转诊程序进行逐级转诊。若未按相关程序，又不属危急重症急诊入院，且又不愿回户籍所在县域内医疗机构进行治疗，该贫困病员将不能享受到省、市相关特殊的优惠政策，在我院治疗出院后，只能按泸州市城乡医疗保险等相关规定进行部分报销，剩余未报销部分将不能回县域内全部报销。现将以上内容告之患者及家属，患者及家

4、属表示了解并同意，签字如下：患者/患者家属签名：与患者关系：年月日医生签名：年月日