重度髋关节屈曲强直畸形手术对策的探讨

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1、重度髋关节屈曲强直畸形手术对策的探讨侯明夫，姚京东，徐杰，曾逸文1临床资料　　2003年6月至2006年6月，我院收治28例髋关节重度屈曲强直畸形患者，5例为双侧畸形，共33个髋。男19例，女9例；年龄24～72岁，平均46.4岁。晚期类风湿关节炎12例，由强直性脊柱炎引起的髋关节强直者(多为骨性强直)6例，全髋关节结核所致者2例，化脓性髋关节炎骨性强直者3例，创伤性关节炎5例。其中6例伴有严重的脊柱后凸畸形，12例膝关节活动不能达到正常范围。病程最长32年，最短2年8个月，平均18年6个月。主要表现为关节强直和严重疼痛，关节功能严重障碍。X线片上髋关

2、节均呈骨性强直，活动度为0°，髋关节屈曲畸形角度均大于60°(65°～130°)。患者生活不能自理，长期卧床或用轮椅者20例，生活部分自理、需扶双拐者8例。术前Harris评分平均为15.6分(5～25分)。　　2手术方法和功能锻炼　　23例采用经气管插管全麻，5例采用连续硬膜外麻醉。双髋关节病变者行一期置换。全部采用做被动髋关节屈伸练习，间歇时指导病人逐渐进行主动屈伸髋关节运动，逐步扩大髋关节主、被动活动范围。骨水泥型假体患者2周扶双拐下床活动，非骨水泥型假体患者术后4周扶双拐下床活动，2个月后弃拐活动。　　3手术疗效　　本组28例33髋，术后无感染

3、、神经血管损伤和脱位等近期并发症。术后近期功能有显著改善，Harris评分由术前平均15.6分升至术后平均82.4分(65～90分)，其中优20个(60.6％)，良8个(24.2％)，可5个(15.2％)。其中关节活动度改善特别明显，髋关节最大活动度(屈伸、内收、外展、内旋、外旋等6个方向活动的总和)由术前0°升到术后125°～310°，平均210.5°，髋关节屈伸活动度平均103°(85°～125°)。25髋术后完全无疼痛或步行2km以上有轻微疼痛；8髋步行后有酸困疼痛，但不需服用止痛剂。生活能自理并恢复工作或参加体力劳动者22例；6例病人生活大部分

4、自理并可参加轻体力劳动。术后随访时间6～44个月，平均22个月，未见假体松动。　　4讨论　　多种疾病(结核、化脓性炎症、类风湿关节炎、强直性脊柱炎)都可引起髋关节强直并造成关节运动的丧失。对严重髋关节屈曲骨性强直病人行关节置换一直是外科治疗的难点，手术要求高，技术难度较大，我们认为对于此类患者的治疗必须注重以下几个方面。　　首先，要确定好手术的时机和步骤。所有髋关节重度屈曲骨性强直畸形患者均应尽早手术，因为髋关节长期骨性强直，肌肉废用萎缩甚至纤维化，而带来术后恢复缓慢的不利影响。本组病程最长32年，最短2年8个月，病程在5年以下的患者恢复优于5年以上者

5、，创伤性关节炎患者优于其他患者。对于双侧髋关节强直较重的患者，尽可能一次手术，术后可进行双侧髋关节同步锻炼，有利于双下肢关节功能的协调发展和恢复，可以缩短住院时间，减少麻醉及手术次数，既节约费用又减轻患者的痛苦。两次择期手术的缺点在于未手术侧疼痛或功能障碍导致置换关节使用过度和不当，加之患者骨质疏松，容易协同导致置换关节损坏。若条件不允许，应先行病变严重或患者感到行动最不方便的一侧置换，3～6个月后再行对侧置换。本组5例双髋病变行一次手术，效果满意，2个月后生活大部分自理并可参加轻体力劳动。　　其次，做好充分的术前评估和术前准备：a)术前应拍摄脊柱、骨

6、盆、股骨上段、双膝关节的X线片，充分了解骨骼有无畸形、髋关节融合情况及真臼的痕迹，仔细选择假体及造臼的位置；b)术前对臀肌状态的评价很重要，检查髋关节周围软组织情况，触摸外展肌有无收缩及大小，了解外展肌肌力；c)处理身体其他部位的感染病灶，防止术后感染扩散而引起不良后果，术前常规使用抗生素；d)加强臀部及下肢肌肉的锻炼，以增强肌力，有利于术后功能恢复；e)对1年内曾服用激素药物者，术前常规手术区皮肤消毒无菌巾包覆3d。　　选择安全合理的麻醉方法。对于强直性脊柱炎，颈椎屈曲位强直、下颌和环枢关节受累的患者来说，经口插管困难，全麻的难度更大且有生命危险。虽

7、然脊椎韧带钙化，但是在这种情况下以硬膜外麻为首选，有条件者也可改经鼻腔气管插管。对于其他患者，如自身条件较好者尽可能采用硬膜外麻或全麻。本组23例采用经气管插管全麻，5例采用连续硬膜外麻醉，麻醉效果满意，无并发症。　　选择便捷的手术路径。髋外侧入路最佳，其操作简单，解剖层次清楚，无须行大转子截骨就可行髋臼侧手术。同时对于股骨侧的手术也容易进行，对松解组织挛缩、髋臼周围粘连、清理髋臼及加盖植骨等均较方便〔1～3〕。本组全部采用机进行被动功能锻炼和主动的关节活动；d)第四阶段(术后第15～28天)：以低负荷关节活动为主；e)第五阶段(术后1个月以后)：以逐

8、渐增加负荷的关节活动为主。本组患者术后康复治疗2～6个月后，Harris评分从术前平均15.6