县级医院骨科护理文书存在的问题分析及对策

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1、县级医院骨科护理文书存在的问题分析及对策福建省南安市医院362300摘要：目的提高骨科护理文书书写质量，保证护理文书记录的客观性、有效性。方法按照《医疗事故处理条例》有关规定，随机抽取三家县级医院的骨科护理文书各200份，调查统计出护理文书存在的缺陷，并针对缺陷问题进行分析，提出对策。结果县级医院骨科病历中护理文书质量不高，有223份（37.2%）存在不同的缺陷问题,共计6项284例。其缺陷主要为:一般资料收集的记录失真、记录中断；护理记录书写不及时、不规范；护理措施的实施无个体差异、无执行记录。结

2、论县级医院骨科护理文书质量有待提高，可通过提高护理人员法制意识，规范护理文书书写，严格护理文书质量管理，提高骨科护理文书的质量。关健词：县级医院；骨科；护理文书；对策探索骨科护理文书是护士根据医嘱和病情对骨科患者住院期间护理过程的客观记录。它既是医院和骨科患者重要的档案资料，也是医患双方举证的重要法律依据，直接体现医院的护理水平。现对随机抽取的三家县级医院600份骨科护理文书中出现的问题进行分析，探讨提高护理文书质量的对策。报告如下：1资料与方法1.1临床资料选择从南安市医院、泉州市光前医院、安溪县

3、医院三家县级医院随机抽取2009年1月至6月骨科病历各200份，共计600份。1.2方法根据《医疗事故处理条例》的要求，采用随机抽样法，从三家县级医院抽取600份骨科病历中的护理文书进行分析，内容涉及：①一般资料收集的真实性，乜括记录是否真实、记录是否连续；②护理记录书写的正确性，包括记录是否及时、记录是否规范；③护理措施的落实情况，包括有无个体差异、有无执行记录。2结果从随机抽出的600份骨科病历中调查发现，有223份(37.2%)骨科护理文书存在不同的缺陷问题共计284例，归纳为6项。分别为记录

4、失真73例(25.7%),记录中断22例(7.75%),记录不及吋39例(B.73%),记录不规范55例(19.37%),无个体差异63例(22.18%),无执行记录32例(11.27%)。3讨论3.1—般资料收集中存在的问题3.1.1记录失真由于骨科护士只顾完成记录，不仔细观察患者的病情，难以获取患者病情的真实有效资料。调査中，一般资料收集中记录失真73例，占25.7%。如：记录病情内容只是把上一次记录简单复制一遍，无法真实反映患者的病情动态。3.1.2记录中断连续性的护理文书须充分体现患者住院期

5、间接受治疗护理的综合情况和全过程，中断记录会使护理计划失去连贯性，导致护理措施片段化。如：老年股骨颈骨折，冇皮肤完整性受损的危险，入院第一天每隔两小吋冇描述加强翻身防止褥疮，第三天便终止记录。3.2护理记录书写中存在的问题3.2.1记录不及吋护理记录的书写因未能及吋记录，多为事后冋顾性的记录，导致受病情处理和护士本身记忆情况等不确定性因素的影响，造成护理病历的真实性降低。如：开放性骨折伴创伤性休克患者，急诊入院，护士由于忙于急救，未将抢救中用药情况、时间及时记录，在检査时发现与医生记录不符等。3.2

6、.2记录不规范存在任意涂改现象，一方面使护理记录内容带奋不确定性，另一方面也反映出工作的不认真，直接导致医院信誉度的下降。调查中，护理文书记录不规范多达55例，占19.37%,成为护理文书缺陷最为突出的问题。如：输液巡视卡随意涂改、字迹潦草、滴数与签署的执行吋间核算不符等。3.3护理措施实施中存在的问题3.3.1无个体差异制订指导措施吋，应对不同个体、病种作出具冇针对性的指导，千篇一律的记录使护理文书的准确性受到影响。调查发现，出院指导模板化，没有充分体现个体差异性。如：出院指导普遍记录为指导苏保持

7、良好心境，加强营养增强机体抵抗力，每月拍片复査，发现异常及时就诊。3.3.2无执行记录调查中无执行记录的护理文书达32例，占缺陷问题的11.27%,反映出部分护士法制观念淡薄，在患者病情变化执行特殊医嘱后，无记录及反馈，如果发生医疗纠纷将处于不利境地。如：锁骨骨折合并慢性肺炎的老年忠者突感慾闷、呼吸闲难，医嘱吸氧、10%GS40ml+氨茶碱注射液0.125g/ivgttqd缓慢，护士医嘱单上有签名，护理记录单上却无体现病情、执行情况及效果评价。4、对策4.1提高护理人员法制意识护理文书是具有法律效力

8、的文件，必须严格遵照科学性、真实性、及吋性、完整性及与医疗文件同步的原则。［1］针对护理文书书写中出现的法律问题，组织护理人员对《医疗事故处理条例》等相关法律法规进行系统学习，提高对护理文书中潜在法律问题的认识，强化护理文书书写的严谨性、规范性、法律性，有效避免医疗纠纷的发生。4.2规范骨科护理文书书写骨科医用专业术语要准确、严谨，应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；要及吋记录嘱咐骨科患者的内容、所采取的护理措施，遇到抢救患