医师资格认定申请审核表(格式，请A3纸双面打印，中缝装订).doc

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1、医师资格认定申请审核表姓名：申请级别：申请类别：执业机构（单位）名称：填表时间：年月日填表说明1.本表供医师申请资格认定补办使用。表1—4由申请人填写，表5—7由有关部门填写。填写内容应经人事组织(或档案保管部门)、纪检监察部门审核认可。2.一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4.申请级别请选填执业医师或执业助理医师。5.申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。在既往工作中，已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的，可以申请相应的医师资格类别。6.基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。7.“相片”一律用近期

2、二寸免冠正面半身照。8.学习简历应从小学填起。9.如填写内容较多，可另加附页。10.A3纸双面打印，中缝装订。基本情况姓名性别民族出生年月籍贯出生地点参加工作时间现从事主要职业学历学位身份证号码执业机构（单位）名称登记号（机构代码）通讯地址邮政编码联系电话传真1998年6月26日前医学专业技术职务及任职时间、聘任单位1998年6月26日前医学专业技术职务任职资格及取得时间、审批机关1998年6月26日前医学学历及取得院校、时间，教育形式2004年6月30日前，医师资格认定情况何时何地受何种处分本人档案存放单位、地址及邮政编码学习简历起止年月学校及系、专业肄毕业结学历学位证明人工作经历起止年

3、月单位技术职务从事何专业技术工作证明人本人专业技术工作述评本人签字：年月日执业机构（单位）意见级别：类别：负责人：印章年月日上级主管部门意见级别：类别：负责人：印章年月日县级卫生行政部门审查级别：类别：人事部门意见负责人：印章年月日纪检监察部门意见负责人：印章年月日综合意见局主要负责人：印章年月日市级卫生行政部门审核级别：类别：人事部门意见负责人：印章年月日纪检监察部门意见负责人：印章年月日综合意见局主要负责人：印章年月日省医师资格认定补办工作专家组审核意见级别：类别：负责人：印章年月日省级卫生行政部门审核意见及认定级别：类别：负责人：印章年月日备注