咽旁间隙肿瘤的诊断与手术径路的选择

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1、咽旁间隙肿瘤的诊断与手术径路的选择叶红飞沈晓辉高下江苏省南京市高淳人民医院211300［摘要］目的：探讨咽旁间隙肿瘤的诊断与手术径路的选择。方法：对23例咽旁间隙肿瘤进行回顾性分析。所有患者术前常规颈部彩超及颈部增强CT、MRI扫描。手术采用经口内径路8例，经颈侧径路14例，经颈腮腺径路1例，其中2例患者切除部分下颂骨。结果：良性肿瘤19例(82.6%),恶性肿瘤4例(17.3%),肿瘤主要为腮腺和神经来源。23例肿瘤完整切除，术后随访3年，恶性肿瘤中死亡2例，1例复发后再次手术，1例无瘤生存至今，现大部分病例仍在随访中。结论：颈部彩超及颈部增强CT、MRI是诊

2、断及鉴別诊断的良好手段。根据肿瘤的位置、侵犯范围及肿物的性质选择手术的径路，达到既能充分显露手术野，完整切除肿物，乂能避免损伤血管、神经，减少并发症的发生。［关键词］咽旁间隙；肿瘤；手术咽旁间隙解剖结构的复杂性决定了咽旁间隙肿瘤的复杂性，且临床表现各有特性，术前多缺乏病理诊断，临床诊断与治疗有一定困难。因此选择合适的手术径路是成功切除肿瘤并减少并发症的关键。我们对2000年1月〜2008年12月收治23例咽旁间隙肿瘤患者的临床资料进行回顾性分析，探讨手术径路的选择。1资料与方法1.1一般资料23例患者中，男11例，女12例，年龄23〜72岁。良性肿瘤：多形性腺瘤

3、7例，神经鞘瘤5例，神经纤维瘤3例，良性颈动脉体瘤3例，脂肪瘤1例；恶性肿瘤4例：腮腺深叶粘液表皮样癌1例，恶性淋巴瘤1例，腺样囊性癌1例，恶性颈动脉体瘤1例；术后4例恶性肿瘤患者均接受放射治疗，病程1个月〜3年，临床上多数患者以颈部或口咽部肿块就诊，部分患者有咽部异物感、咽痛，发音含糊、声音嘶哑、鼻塞、打鼾、耳痛、面瘫等多种表现。18例以颈侧、下颌角腮腺区肿块为首发症状；3例有咽侧壁隆起，扁桃体和软腭移位；2例可在UI咽部及颈部同吋触及肿块，术前常规行增强CT扫描、B超检查、MRI扫描，月中瘤最小约1.5cm×2.0cm,最大约8.0cm&time

4、s;7.0cm。1.2治疗方法所冇病例均行全麻手术切除，部分病例术中快速病理切片检查，全部手术病例术后常规病理确诊。22例手术病例行全麻U腔插管，1例气管切开后全麻。手术径路：经颈侧径路14例，下颂角后下方作弧形切口，自乳突尖部沿胸锁乳突肌前缘沿皮纹向下向前达到舌骨人角水平，翻开颈阔肌皮瓣；解剖出颈总动脉、颈内静脉及迷走神经，区分开颈内外动脉；解剖出面神经下颂缘支、副神经、舌下神经，常规切断茎突舌骨肌，二腹肌后腹，颈外动脉视术中情况保留或切断，即可暴露肿瘤；经口径路8例，用戴维斯开口器打开口腔，在咽旁肿瘤突出处作切U,用手指或剥离子作钝性分离切除肿瘤，近年超声刀

5、的应用也大大减少了术中的出血。经颈腮腺径路1例，在耳屏前后至下颌角区作S形切口，解剖面神经，切除腮腺，从腮腺深叶进入咽旁间隙。1.3典型病例病例1患者男性，60岁。主诉：吞咽闲难1月。以下咽癌收入院。术后病理：转移性鱗癌。术前CT发现咽旁可疑淋巴结，颈侧入路切除肿瘤。术后辅助放射治疗，随访三年未复发。图2a图2b2结果23例患者肿瘤完整切除。全部手术病例术后病理：多形性腺瘤7例，神经纤维瘤3例，恶性混合瘤1例，神经鞘瘤5例，良性颈动脉体瘤3例，恶性颈动脉体瘤1例，脂肪瘤1例；腮腺深叶粘液表皮样癌1例，恶性淋巴瘤1例，腺样囊性癌1例，恶性颈动脉瘤1例术后随访2〜4

6、年，复发1例，其中腮腺多形性腺瘤复发后再次手术，随访1年后未再复发。术后并发症：1例神经鞘膜瘤术后出现轻度U角歪斜，半年后痊愈。1例多形性腺瘤出现涎腺瘘，经加压包扎未果，放射治疗一月后痊愈。术后迷走神经和舌下神经损伤各1例，4例恶性肿瘤患者中，死亡2例，死于远处转移1例，局部复发1例，1例无瘤生存至今，1例腮腺粘液表皮性癌患者半年后出现同侧颈部V区转移，行颈部淋巴结清扫+腮腺切除，并辅以放射治疗，4年后发现骨转移，局部无复发，S前带瘤生存。3讨论1949年，GERNYE最早描述了咽旁间隙［1］。咽旁间隙是蜂窝组织间隙，位于咽肌环与咀嚼肌群和腮腺之间，由深筋膜围城

7、的脂肪间隙，左左各•一，向上达颅底，向下达舌骨，大致呈倒倒置的锥形。由茎突及其附着肌W、韧带和茎突咽筋膜组成的隔膜将咽旁间隙分为咽旁前间隙和咽旁后间隙，前间隙内主要为脂肪组织，外侧有腮腺深叶伸入，内侧奋腭帆张肌和腭帆提肌通过，间隙内奋许多神经和血管通过，包括下颌神经及其分支、上颌动脉及其分支、咽静脉丛和淋巴组织等。咽旁后间隙中有颈内动静脉、球体组织、X、XI、XII颅神经、交感神经和淋巴结等。咽旁间隙肿瘤发病比较隐秘，和很多重要的血管神经相毗邻，患者早期常无任何症状，很多患者是在体检中偶然发现，肿瘤增人直径超过3cm后，常出现咽异物感、打鼾、耳鸣耳闷就诊，少部分

8、患者因出现邻近器官和神经