压疮的分类、测量、评估与记录

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1、压疮的分类、测量、评估与记录压疮的定义皮肤或深部组织由于压力、或者压力混合剪切力及或摩擦力作用引起局部损伤常发生在骨隆突处很多与压疮有关的因素或混合因素的重要性依然有待说明压疮评估的目的获取伤口的基本资料制定治疗和护理计划评估治疗/护理的效果促进沟通、促进连续护理判断治疗费用和愈合时间完整的伤口评估全身一般状况的评估全身系统性因素的评估伤口局部性因素的评估心理、社会环境的评估完整的伤口评估全身一般状况的评估:性别、年龄、生命体征、发育体型营养状态、意识状态、面容与表情体位、步态国际常用的伤口分类按顔色（红、黄、黑）分类按压疮分期分类按组织受损程度分

2、类：分为部分皮层和全皮层伤口压疮分期第一期：淤血红润期皮肤然完整，但出现不褪色的红色，通常发生在骨突处，该部分软组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织相比较较热或冷第一期损伤在深色皮肤的病人很难发现压疮分期第二期:炎性浸润期表皮及部分真皮组织缺失表现为无腐肉的红色或粉红色基底开放性浅层溃疡，也可表现为表皮完整或己破溃的含血清的水泡有光泽或干涸的浅层溃疡，无腐肉或瘀伤区别：皮肤撕裂、胶布撕伤、会阴皮炎区别压疮分期第三期:浅度溃疡期全皮层缺失，可见皮下脂肪组织，但未达骨、肌腱或肌肉可能有腐肉，但不遮蔽组织损伤的深度也许存在潜行压疮分期第四期

3、：坏死溃疡期全皮层缺失，暴露肌腱、肌肉或骨头常有潜行和窦道存在深度因解剖部位不同而不同愈合后的疤痕组织抗张力强度只有正常的40%压疮分期?无法界定：全皮层缺失、但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖及或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡的底部以伤口基底顔色分类：红色伤口炎症期、增生期或成熟期暗红浅红深红提示：健康肉芽组织，牛肉红，闪亮，有坚实的圆卵石样的外观以伤口基底顔色分类：黄色伤口存在黄色腐肉和坏死的细菌常以块状形式存在最常在慢性伤口中看到黄色白色外观、干的湿的、纤维状无活性的组织以伤口基底顔色分类：黑色伤口伤口内有缺乏血流

4、造成的坏死组织伴有软或埂的结痂棕—灰—黑色焦痂：黑色坏死组织、表面干燥、皮革样坚韧的结痂按组织受损主、程度分类：分为部分皮层和全皮层伤口适合所有伤口分类常用于烧伤伤口局限：没有清楚表达伤口深度、伤口表面轮廓和伤口基底周围皮肤情况部分皮层受损的伤口表皮或部分真皮受损，未穿透到真皮层通过表皮再生而愈合，也就是上皮化的过程全部分皮层受损的伤口皮肤表皮或真皮受损并深及皮下脂肪筋膜、肌肉或骨头通过肉芽生长、回缩、上皮形成而愈合伤口测量测量频率由伤口的类型决定慢性伤口评估1次/1-2周急性伤口评估1次/2-4小时或每次换敷料时伤口的大小：长*宽=CM测最长和

5、最宽不规则需多样测量头长宽脚用头部或者时钟12点做参考点用箭头显示身体伤口位置相关方向画图说明伤口基底的组织类型有活力的组织包括：肉芽组织、无颗粒的肉芽组织、上皮组织、皮下组织及肌肉无活力的组织包括:黄色腐肉、黑色坏死上皮组织伤口愈合的末段，常在伤口的边沿爬向伤口的中央从不同的方向上移行的上皮细胞相遇为粉红色或粉紫色肉芽组织构成：新生血管、结缔组织、成纤维细胞、炎症细胞顔色：深粉色或红色、健康肉芽组织：闪亮、坚实的圆卵石样的外观易脆的肉芽组织：易碎的、容易出血、胶凝状的特征苍白的肉芽组织伤口肉芽过长肉芽过长肉芽高出皮肤水平抑制上皮的移行：用FOAM

6、（泡沫敷料）或硝酸银棒烧灼无肉芽组织生长清洁但无肉芽形成清创完成但肉芽组织生长还没有开始苍白、粉紫色、红色光滑、有光泽不同基底组织类型的记录记录组织类型、粘附性、分比颜色：用1/4、2/4、3/4、4/4或100%75%50%25%描述肿胀？结痂、异物？干燥？过湿？受摩擦力、剪力、压力影响？伤口感染的症状与体征伤口基底的外观肉芽易破碎和流血数周伤口保持同样大小或生长缓慢或伤口变大伤口恶臭短期渗液增加伤口有大量的病原微生物生长伤口周围发热疼痛或敏感糖尿病患者突然血糖含量升高疼痛全身或局部伤口疼痛休息时痛或更换敷料时痛或周围触痛慢性伤口有一定程度疼痛疼

7、痛排除创伤、异物、血管等问题伤口变得疼痛考虑有感染记录注意事项准确、详细成员之间一致按规定（医院）要求结合数据和描述记录：看到？教给？做了？对治疗护理的反应？病人参与？医嘱?