江津市条例第 号.docx

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1、様式第１号（第４条関係）年　　月　　日江津市長　　　　　　　様申請者　現住所氏　名　　　　　　　　　　　　印電　話石見空港利用助成金交付申請書石見空港利用助成金の交付を受けたいので、江津市石見空港利用助成金交付要綱第４条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。記１　助成金交付申請額　　　　　　　　　　　　　円２　対象者（申請者及び申請者と住所地が同一の親族のみ記載可）氏　名申請者との続柄年齢搭乗年月日歳往路Ｈ　　年　　月　　日復路Ｈ　　年　　月　　日歳往路Ｈ　　年　　月　　日復路Ｈ　　年　　月　　日歳往路Ｈ　　年　　月

2、　　日復路Ｈ　　年　　月　　日歳往路Ｈ　　年　　月　　日復路Ｈ　　年　　月　　日歳往路Ｈ　　年　　月　　日復路Ｈ　　年　　月　　日３　添付書類　　申請に係る往復分の搭乗券、ご搭乗案内又は搭乗証明書の写し（全員分）アンケート欄　　　※該当するものに○を付け、　　部分を記入してください。）⑴　今回の利用目的　　／　①仕　事　　②旅　行　　③その他（　　　　　　　　　）⑵　石見空港の利用頻度／　①今回　　回目　　②年　　回程度　　③月　　回程度⑶　よく利用する空港　／　①石見空港　　②出雲空港　　③広島空港様式第３号（第６条関係）江津市長

3、　　　　　　　様請求者　現住所氏　名　　　　　　　　　　　　印石見空港利用助成金交付請求書江津市石見空港利用助成金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり請求します。また、助成金は下記の預金口座へ口座振替してください。なお、口座名義人が私と異なる場合は、この申出書をもって口座名義人に対する受領の委任状とみなしてください。記１．請求金額一　金　　　　　　　　　　　　　　　　円これは、　　　　年　　月　　日付け、指令　第　　号をもって交付決定通知のあった助成金２．振替口座金融機関名支店名預金種目１　普通　　２　当座３　その他（　　　　　

4、）口座番号　　　　　　　口座名義人カナ漢字　　　※江津市から私への支払金は、すべて上記の預金口座へ口座振替してください。＊お願い＊　ゆうちょ銀行をご利用の場合、通帳の２ページ目に印字されている店番・預金種目・口座番号をご記入ください。印字されてない場合は、郵便局窓口へお問い合わせください。