脑瘫儿童康复档案

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1、（一）训练登记儿童姓名性别民族出生年月儿童身份证号监护人姓名与儿童关系工作单位家庭住址邮政编码联系电话脑瘫类型□痉挛型□手足徐动型□共济失调□弛缓型□混合型是否伴有其他残疾□视力□智力□听力□言语□精神致残原因□先天□疾病□早产□产伤□窒息□意外伤害□中毒其他既往医疗、康复情况□药物治疗□肢体矫治手术□康复训练□学前教育其他家庭经济状况□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□农村领取社会救济金□家庭经济困难户口类别□农业户□非农业户享受医疗保险情况□享受城镇居民基本医疗□享受农村合作医疗□享受医疗救助□享受其

2、他保险□无医疗保险存在的主要障碍和困难康复医师或治疗师签名：年月日-9-（二）训练评估时间项目初次第二次第三次第四次第五次第六次第七次第八次第九次年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日粗大运动头部控制翻身坐爬站立行走精细动作(手部活动)生活自理活动言语交流认知社交评估总得分提高分数注：各康复机构根据本单位实际使用的评估方法和评价量表进行训练评估，按实际本领域总得分填写评估结果。-9-（二）训练评估（续）时间项目第十次第十一次第十二次第十三次第十四次第十五次第十六次第十七次第十八次年月日年月日年月日年

3、月日年月日年月日年月日年月日年月日粗大运动头部控制翻身坐爬站立行走精细动作(手部活动)生活自理活动言语交流认知社交评估总得分提高分数注：各康复机构根据本单位实际使用的评估方法和评价量表进行训练评估，按实际本领域总得分填写评估结果。（三）评估标准1.提高分数=本次评估得分-前次评估得分2.提高1分以上为“有效”，提高分数占评估项目满分总分的20%以上为“显效”-9-康复计划当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负

4、责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日-9-康复计划（续）当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名：

5、其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日-9-康复计划（续）当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名：其他参加人

6、员签名：家长签名：日期：年月日-9-（五）年度评估与总结年月至年月年度评估总结1、本年初次至末次评估提高分数分2、儿童康复训练：□显效□有效□无效3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动：次4、家长培训：次□集中授课□亲子同训□个别指导□家庭辅导5、家长对培训工作的满意度：□满意□基本满意□不满意6、家长对儿童康复的满意度：□满意□基本满意□不满意7、进一步的建议和意见：家长签名：负责人员签名：评估日期：年月日年月至年月年度评估总结1、本年初次至末次评估提高分数分2、儿童康复训练：□显效□有效□无效3、参加有

7、组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动：次4、家长培训：次□集中授课□亲子同训□个别指导□家庭辅导5、家长对培训工作的满意度：□满意□基本满意□不满意6、家长对儿童康复的满意度：□满意□基本满意□不满意7、进一步的建议和意见：家长签名：负责人员签名：评估日期：年月日年月至年月年度评估总结1、本年初次至末次评估提高分数分2、儿童康复训练：□显效□有效□无效3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动：次4、家长培训：次□集中授课□亲子同训□个别指导□家庭辅导5、家长对培训工作的满意度：□满意□基本满意□不满意6、家长

8、对儿童康复的满意度：□满意□基本满意□不满意7、进一步的建议和意见：家长签名：负责人员签名：评估日期：年月日-9-（六）康复记录记录日期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日训练人员签名记录日期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日训练人员签名记录日期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日训练人员签名记录日期