高校优秀青年科研人才国际培养计划申请表在读博士生

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1、高校优秀青年科研人才国际培养计划申请表（在读博士生）申请人姓名导师姓名　所在一级学科名称所在二级学科名称所在学院名称　研究生院制年月日中文姓名拼音姓名照片英文姓名性别民族身份证号出生日期政治面貌婚姻状况学号所在学院名称联系电话电子邮箱所在专业名称校内导师导师电话所在一级学科名称所在一级学科性质（划√）国家重点学科　　　　（　　）国家重点（培育）学科（　　）省部级重点学科　　　（　　）其他学科　　　　　　（　　）所在实验室名称所在实验室性质（划√）国家重点实验室　　　（　　）省部级重点实验室　　（　　）其他实验室　　　　　（　　）外语水平（参加外语考试的名称、时间、成绩（）1.大学英语六级成绩

2、，考试时间（）2.托福考试成绩，考试时间（）3.雅思考试成绩，考试时间（）4.其它，考试时间获奖情况（硕士及博士期间奖项名称、等级、授予单位及时间）学位论文题目支撑学位论文的科研项目科研项目名称项目来源项目经费(万)项目负责人学位论文进展概述（主要阐述论文的前沿性、创新性及进展情况）攻博期间发表论文情况（限填10项）序号论文题目、刊物名、年份、期号（按重要性顺序填写）发表时间本人排序（*）收录索引（SCI、EI、A&HCI、SSCI、CSSCI）影响因子(最新版)12344（发表论文情况与其它科研成果材料一起装订）攻博期间获得的其它科研成果序号项目名称获奖（或专利）名称获奖时间本人排序（*）

3、获奖等级（或专利号）12注：（*）本表中的署名情况是指作者署名次序，填写格式为：N/M，N为本人排名次序，M为取得成果的总人数。导师近3年的科研项目及科研成果现主持国家级科研项目数（项）现主持科研项目经费（万元）核心期刊发表论文数（第一作者或通讯作者）专著（部）专利及其它（项）1.受资助期间的研究计划（请按起讫时间、预期研究内容进行填写）；2.研究创新点及预期成果（包括拟在哪些方面取得突破、拟发表论文的时间、篇数、篇名及刊物影响力）申请留学国家申请留学学校中文名申请留学学校英文名申请留学学习专业国外导师姓名国外导师的学科国外导师的研究方向申请留学学校的大学排名排名参照标准（上海交大大学排名、

4、QS大学排名、泰晤士大学排名或其他）申请留学学校的学科的排名排名参照标准（上海交大大学排名、QS大学排名、泰晤士大学排名或其他）国外导师情况：国外导师姓名专业技术职称职务国际或国内知名组织中任职情况个人网页国外导师主要研究领域、工作经历：近5年出版的著作和发表的重要论文、主持的重点科研项目及所获中重要学术成果、奖励等。国内导师签字确认：年月日拟开展的研修计划计划出国日期申请者承诺本人自愿申请本项目，本表所填内容真实可靠，若有任何虚假信息本人自动取消申请资格。本人已知悉须于2019年3月31日前出行，未能成行者，取消本次资助计划。申请者签名：年月日导师承诺本人愿意推荐该生申请本项目，如学生获得

5、资助，本人将与学生保持经常联系，及时掌握学生在国（境）外期间的学习与科研进展状况，督促学生按期完成国（境）外联合培养计划，按期返校。导师签字：　　年月日学院意见学院负责人：　　　　　　学院单位公章：年月日研究生院意见主管领导签字：　单位公章：年月日学校意见