医疗机构病历管理规定解析

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1、《医疗机构病历管理规定》解析（2013年版）首都医科大学附属北京友谊医院张志忠个人简历●主任病案技师副主任医师●从事普外科专业39年，担任病案科主任24年●中国医院协会病案专业委员会副主任委员●病案管理专业委员会病案质量监控学组原主任委员●中华医学会北京病案专业学会原主任委员●北京市病案质量控制与改进中心专家委员●北京市高级职称评审委员会委员●北京市西城区病案质量与改进中心主任委员关于印发《医疗机构病历管理规定(2013年版）》的通知中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2013-12-17国卫医发〔2013〕31号各省、自治区、直辖市卫生厅

2、局（卫生计生委）、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步强化医疗机构病历管理，维护医患双方的合法权益，使病历管理满足现代化医院管理的需要，国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，形成了《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（可以从国家卫生计生委网站下载）。现印发给你们，请遵照执行。国家卫生计生委国家中医药管理局2013年11月20日第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。●目的第一章 总则第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客

3、观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。●病历、病案的定义●切片，归病理科管理●病理报告，归病案科管理第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。●第二条说明病历和病案生成与定义。病历或病案是医师的工作记录.法律界称病历为法律书证。●病历----病人患病的历程、医务人员的医疗活动行为和病案管理人

4、员管理过程的综合定义。在病房期间称为病历。●病例------指某一个病人的病历、案例例证之义，如疑难、死亡、纠纷、手术前病例讨论。●病案------是将回收的病案资料进行分析整理、索引编号、装订成册、归档上架即称病案。在病案科的称为病案。●“病案”名称缘（源）于中国传统医学的病案史学，古称“诊籍”、“医案”、“脉案”、“病史”等；现代称病案；国外称“医学记录（medicalrecord）”、“健康记录（healthrecord）”、“病例历史（casehistory）”等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。1953年国家卫生部正式定名为“病

5、案”.▼medicalrecords-----病人本人或他人对病情主观的描述和医务人员对病人客观的检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况记录以及相关法律意义的文书资料。▼healthrecords-----通过家庭医师和社区诊所的初步诊疗、健康检查、记录个人健康历史补充了医院接诊前和医疗后病人的健康信息，形成了完整个人档案。▼healthrecords的含义更广泛，应该包括“casehistory”和“medicalrecord”。第三条 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。●适用范围第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置

6、专门部门或者配备专(兼)职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。第四条 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。●没有说明是“法律效力”●可以按“同等法律效力”执行第四条在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。●病案记录存储载体：岩画、草纸、兽骨、龟甲、竹简、丝帛→纸质→IC卡→胶片→磁盘→硬盘→光盘→其他设备●病案信息现在阶段与最终目标第一阶段：病案手工管理阶

7、段第二阶段：病案手工管理＋病案质量管理阶段第三阶段：病案手工管理＋病案质量管理＋病案信息专业管理阶段▼病案书写形式：手写+听打+计算机打印+有纸化电子病历▼病案管理方法：手工﹢计算机﹢缩微﹢扫描﹢高拍第四阶段：病案信息开发利用阶段●最高阶段：★新病案书写形式：完全无纸化电子病历★旧病案管理形式：高速扫描＋高速拍照→影像化存储→数字化存储→病案信息化●最终目标：▲医院局域病案信息共享→地方医疗机构病案信息→全国医疗机构病案信息共享▲利于医疗、科研、教学、医管、医保、法律▲减轻医师劳动强度，利于质量监控▲减少医院房间、空间、存储设备经济投入▲减轻

8、病案专业人员劳动强度，拓展病案专业范围第五条 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历