医疗器械经营许可 申请表.doc

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1、医疗器械经营许可申请表（样表）申 请  人:（申请企业名称）申请事项:核发许可证延续许可证甘肃省食品药品监督管理局制 填报说明1、本申请表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。除签字部分外，均用计算机打印。内容应准确、完整、不得涂改。。2、本申请表企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。3、本申请表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及其名称填写。4、申请核发、延续、补发或注销《医疗器械经营许可证》的，应在本申请书封面的申请事项相应的□打√。5、延续、补发和注

2、销《医疗器械经营许可证》，应在申请说明栏目中填写相关说明、原因。还须企业所在县、区食品药品监督管理局在本申请表表-4“企业所在县、区药监局意见栏”中签注意见后，向相关的许可证审批机关申报。6、本申请相关栏目不能满足填写需要时，可附页填写，附页应标明栏目名称。 表—1企业名称（申请企业名称）营业执照注册号（申请企业执照号）组织机构代码（申请企业组织机构代码）成立日期2016-01-01住所（申请企业住所）营业期限2020-01-01经营方式零售注册资本（万元）10000经营模式销售医疗器械   为其他生产经营企业提供贮存、配送服务经营场所（申请企业经营场所）邮编X

3、XX仓库地址（申请企业库房地址）经营范围（按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写）企业法定代表人王五企业负责人张三许可证编号药品经营许可证编号发证日期2016-01-01有效期2020-01-01申请说明（申请延续许可、登记事项及经营条件是否有变化；申请补发原因及媒体刊登遗失声明情况；申请注销原因。）联系人联系人身份证号电话传真电子邮箱张三XXXXXXXXXXXX表—2企业人员情况员工总数质量管理人员专业技术人员售后服务人员XXXXXXXXXXXX人员简况姓名身份证号职务学历专业职称联系电话法定代表人王五XXX法定

4、代表本科XXX主任医师XXX企业负责人张三XXX企业负责本科XXX主任医师XXX质量管理人(量管理机构负责人)李四XXX质量负责本科XXXXXX专职质量管理员验收员验配人员售后服务（管理）人员表—3设施设备情况经营场所总面积仓库总面积常温库面积阴凉库面积冷藏库容积M3其他XXXXXXXXXXXX经营场所、库房条件简述（包括用房性质、环境控制、设施设备情况等）货架、电脑、冷库、冷藏车、保温箱空调、温湿度计、温控探头、电脑、温度控制系统仓库详情所有权地址租赁单位年限起时间止时间总面积常温库阴凉库冷库1M3冷库2M3使用权兰州市XXX路XX号（申请企业名称）XXXX年

5、XX月XX日XX年XX月XX日XXXXXXXXXX设施设备情况序号名称规格型号数量用途1电脑XXX1办公2345678表—4    本企业承诺申请表所填写内容及提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字） 王五     （企业盖章）                 XXX年 XXX月 XXX日企业所在县区局食品药品监督管理部门意见            负责人       （盖章）                     年  月  日