医保诈骗的主动发现数学建模论文.docx

《医保诈骗的主动发现数学建模论文.docx》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、承诺书我们仔细阅读了中国大学生数学建模竞赛的竞赛规则.我们完全明白，在竞赛开始后参赛队员不能以任何方式（包括电话、电子邮件、网上咨询等）与队外的任何人（包括指导教师）研究、讨论与赛题有关的问题。我们知道，抄袭别人的成果是违反竞赛规则的,如果引用别人的成果或其他公开的资料（包括网上查到的资料），必须按照规定的参考文献的表述方式在正文引用处和参考文献中明确列出。我们郑重承诺，严格遵守竞赛规则，以保证竞赛的公正、公平性。如有违反竞赛规则的行为，我们将受到严肃处理。我们参赛选择的题号是（从A/B/C/D中选择一项填写）：A我们的参赛报名号为（如果赛区设置报名号的话）：所属学校（请填写完

2、整的全名）：阜阳师范学院参赛队员(打印并签名)：1.余海洋2.王亦非3鲁宇臣.指导教师或指导教师组负责人(打印并签名)：日期：年月日医保欺诈的主动发现摘要医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险，职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险，是关系到国家，社会和谐发展的重要体现。本论文将通过某一类病例的医保报销金额与年龄段发病率之间的关系进行分析，对于医保欺诈的行为进行主动发现。针对问题一，本文根据得到的网络数据进行处理，模型一：城市某病患者数目和根据该病治疗药物花费报销情况计算得出的患者数目通过excel图表对比判断该城市是否存在医保欺诈

3、行为；模型二，根据该城市医疗机构该病报销平均值与各个医疗机构该月报销费用对比得出某一个或多个医疗机构出现医保欺诈，再通过该病发病率与年龄段的关系和该城市患者数目年龄段分布得出某一年龄段出现医保欺诈。针对问题二，关于在异常的年龄段中查找个人进行医保欺诈，本文使用方法是一张卡多次使用和发现单张处方药费特别高。模型三，通过该病个人平均开销费用，使用excel图表法，对比出个体开销异常；对于异常个体调查医保卡使用频率分析医保欺诈方式。一，问题重述医疗保险监督的重要性是由医疗保险制度的本质与整个医疗保险实现的过程所决定的，我国目前到目前为止没有真正建立起完善的医疗保险制度体制，这就导致在

4、医疗保险中有欺诈行为的存在，造成医疗保险基金的损失，由此可以看出医保欺诈主动发现的重要性。医疗保险欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，故意捏造事实、弄虚作假、隐瞒真实情况等造成医疗保险基金损失的行为。骗保人进行医保欺诈时通常使用的手段，一是拿着别人的医保卡配药，二是在不同的医院和医生处重复配药。下面这些情况都有可能是医保欺诈：单张处方药费特别高，一张卡在一定时间内反复多次拿药等。本文将通过分析某一种病例，分析病例与年龄段的关系，年平均开销，现实年龄段花费等情况，对于相关数据进行处理。根据附件中的数据进行分析，建立相应的数学模型

5、解决以下问题：问题一：确认该城市是否出现医保欺诈，如何确认出现医保欺诈的医疗定点机构以及该医疗机构出现医保欺诈的年龄段。问题二：确认可能存在医保欺诈的年龄段之后，确认其中个体在此种病例（本文使用糖尿病作为研究对象）中是使用一卡多刷还是单张处方药费过高的方式进行医保欺诈。二，问题分析解决问题一，先通过网络查找年龄段与糖尿病发病率之间的关系，以某城市为例调查城市不同年龄段人数，根据糖尿病不同年龄段发病率得出该城市中不同年龄段患病人数。该城市中所有医疗定点机构该病医保报销总费用，即该城市内治疗糖尿病所需总费用得出该病患者数目与计算所得出的该城市患病人数对比分析该城市是否存在医保欺诈；

6、该城市中各个医疗定点机构在糖尿病医保月报销费用与该城市理论各个医疗定点机构在糖尿病方面每月费用对比；出现医保欺诈可能的医疗机构该月糖尿病患者年龄分布与该城市患病年龄分布对比。解决问题二，发现某一个年龄段中存在医保欺诈的现象，根据医疗机构数据，平均每一张医保卡的使用频率和该月糖尿病的花费情况，使用excel图表看出医保欺诈个人使用什么办法。一，模型假设假设该城市人口流动状态正常,人口分布较为平均假设该城市人口总量为500万假设该城市只有五个医疗定点机构，用医疗机构i表示假设不同人群经济，待遇等统一，不考虑特殊情况假设所有参保人都遵守医保相关规定假设所有数据具有独立性，相互影响假设

7、糖尿病患者每月都会去医疗机构检查一次或者购买治疗药物假设该城市每个医疗机构接待患者数目大致相同四，符号说明Mi为第i个医疗机构该月糖尿病医保报销费用A为20-30年龄段的人数B为30-40年龄段的人数C为40-50年龄段的人数D为50-60年龄段的人数E为60-70年龄段的人数F为70以上年龄的人数S为该城市月医保费用糖尿病报销的总额a为糖尿病患者每月医保报销费用b为该城市理论患病人数d为通过糖尿病医保报销费用得出的实际患者人数c%为判断该城市是否存在医保欺诈百分数Xi为第i个医疗机构该月患