2014版肾结石诊疗指南

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1、泌尿系统结石背景微创方向发展泌尿系结石的治疗逐渐向微创方向发展体外冲击波碎石术（extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL）、经皮肾镜取石术（percutaneousnephrolithotripsy,PNL）、输尿管肾镜取石术（ureterorenoscopelithotripsy,URL）、腹腔镜取石术（laparoscopelithotomy）背景能力参差不齐经济和技术水平的差异，不同地区在治疗方法和诊断技术上差异较大。依据循证医学的原则编纂了这本指南，希望以此对于规范国内关于泌尿系结石的治疗和预防、减少结石的复发等方面起到一定的指导作用概论

2、尿路结石是泌尿外科最常见的疾病之一，男女之比为3：1我国多见于长江以南，北方相对少见近30年来我国上尿路（肾、输尿管）结石发病率明显提高，下尿路（膀胱）结石日趋减少；世界上三大高发区之一。泌尿系结石分类病因：代谢性结石；感染性结石；药物性结石；特发性结石晶体成分：含钙结石；非含钙结石部位：上尿路结石；下尿路结石X线：阴性结石；阳性结石病因流行病学因素：年龄、性别、职业、社会经济地位、饮食结构和成分、水份的摄入量、气候、代谢和遗传等因素代谢异常尿液酸碱度高钙血症、高钙尿症高草酸尿症高尿酸尿症胱氨酸尿症低枸橼酸尿症低镁尿症病因局部病因尿路梗阻、感染和尿路中存在异物是诱发结石形成的主要局部

3、因素。药物相关因素1、尿液的浓度高而溶解度比较低的药物：2、能够诱发结石形成的药物，结石成分及性质草酸钙：质硬，粗糙不规则，多呈桑葚状，棕褐色，X-线显影明显磷酸钙、磷酸镁铵：质脆易碎，粗糙不规则，灰白色或黄色，X-线片可见分层现象，常形成鹿角状结石尿酸：质硬，光滑不规则，常多发，X-线不显影胱氨酸：光滑，蜡样外观，X-线显影差诊断（一）影像学检查（二）实验室检查（三）结石成分分析诊断—影像学检查对所有具有泌尿系结石临床症状的患者都应该做影像学检查1.B超（推荐）可以发现2mm以上结石。是在肾绞痛时作为首选方法。2.KUB（推荐）尿路平片可以发现90%左右X线阳性结石。单纯性尿酸结石

4、和黄嘌呤结石能够透过X线。3.静脉尿路造影（IVU）（推荐）了解尿路解剖，结石的位置，发现X线阴性结石。了解分侧肾脏的功能，确定肾积水程度。肾绞痛发作时，由于急性尿路梗阻往往会导致尿路不显影或显影不良，因此对结石的诊断会带来困难。4.CT扫描（可选择）CT诊断结石的敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高，尤其适用于急性肾绞痛患者的诊断。诊断—影像学检查诊断—影像学检查5.逆行或经皮肾穿刺造影（可选择）属于创伤的检查方法，仅在静脉尿路造影不良需要作鉴别诊断时应用。6.磁共振水成像（MRU）（可选择）尿路结石的诊断效果极差，对于不适合做静脉尿路造影的患者（例如造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和

5、孕妇等）可考虑采用。7.放射性核素（可选择）诊断—实验室检查常规检查血液分析、尿液分析、结石分析诊断—实验室检查复杂性肾结石患者（指结石反复复发、有或无肾内残石和特别的危险因素的患者）可选择进一步的尿液分析。结石分析：是制定结石预防措施和选用溶石疗法的重要依据肾结石的治疗治疗选择常用的治疗方法:ESWL、PNL、输尿管软镜(rirs)```、腹腔镜取石术以及开放手术等。原则：根据结石在肾脏内的具体位置，选择损伤相对更小、并发症发生率更低的治疗方式。肾结石的治疗由于ESWL具有创伤小、并发症少、无需麻醉等优点治疗直径≤20mm或表面积≤300mm2的肾结石的标准方法。肾下盏结石≤15m

6、m······肾结石的治疗ESWL⑵结石的位置：对于下盏漏斗部与肾盂之间的夹角为锐角、漏斗部长度较长和漏斗部宽度较窄者，ESWL后结石的清除不利。⑶结石的成分：磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。⑷解剖异常：马蹄肾、异位肾和移植肾结石等肾脏集合系统的畸形会影响结石碎片的排出，可以采取辅助的排石治疗措施。⑸ESWL治疗次数和治疗间隔时间：不超过3～5次。间隔的时间以10～14天为宜。肾结石的治疗PNL适应证1)所有需开放手术干预的肾结石：鹿角结石、≥2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的

7、结石。2)L4以上、梗阻较重或长径>1.5cm的大结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。3)特殊类型的肾结石：小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。肾结石的治疗禁忌证1)未纠正的全身出血性疾病。2)严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。3)未控制的糖尿病和高血压者。4)盆腔游走肾或重度肾下垂者。5