课题批准编号.doc

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1、课题批准编号鞍山市中小学“十三五”规划课题鉴定·评奖申请表课题名称　课题主持人　　所在单位　填表日期　年月日鞍山市中小学教育教学改革实验规划领导小组办公室制2017年3月8填表说明一、请按各栏目要求认真如实填写，字迹要清晰工整。无内容填写的栏目可空白,严禁修改申请表栏目和顺序。本申请书一式2份（须含1份原件）及电子版1份。打印与复印请用A4纸并于左侧装订。二、封面左上方“课题批准编号”由市教改规划办统一填写。三、填写中如栏目篇幅不够，可自行加页（表格延展）。若有其他不明问题，请与教改规划办联系咨询。四、课题主持人、实验人员或课题设计因故变动的，

2、请在申报前说明情况，主持人所在单位加盖公章后交市规划办存档。五、本表所填内容，必须遵守国家《著作权法》和《专利法》等相关法律法规，遵守《鞍山市中小学教改规划研究课题管理规程》的有关规定。六、申请书须经课题主持人所在单位领导与科研管理部门审核，签署明确意见，承担信誉保证并加盖公章后方可上报。七、教改规划办通讯地址：鞍山市中小学教育教学改革实验规划领导小组办公室（鞍山市职教城，邮政编码：114000）；联系电话（传真）：2617895；邮箱：zzzgggwww2008@163.com。8一、基本情况课题名称负责人姓名性别年龄职称职务工作单位联系电话

3、通讯地址邮政编码课题组主要成员名单参加课题研究实验教师姓名性别工作单位职务和职称承担任务课题研究起止时间（年月——年月）申请鉴定方式（通讯、现场）8二、提交鉴定的成果目录成果主件成果附件三、课题主持人以及参加者取得的研究成果研究成果发表或出版情况序号作者成果形式成果名称发表刊物或出版社发表时间研究成果获奖情况序号获奖者姓名奖励名称获奖时间颁发部门及颁发文件号8四、研究报告（8000字左右）8五、鉴定组鉴定、推荐意见8鉴定组长签名：年月日是否通过结题向领导小组呈报的推荐意见一等二等三等签定组职务姓名工作单位职务职称签字8五、教改规划领导小组审批意

4、见签章：年月日8