医保定点医疗机构稽核管理探析

《医保定点医疗机构稽核管理探析》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、医保定点医疗机构稽核管理探析基本的医疗权益有所保障，同时能够防止出现不合理的医疗费用，确保医疗基金的运行能够安全，与此同时也可以带动医疗机构进行医疗行为的规范，防止出现医疗欺诈现象，确保医疗保险基金能够安全支付。现在我国的医疗保险制度在持续地进行改革，大部分的城镇职工和居民都开始享受医疗保险带来的优惠政策。医疗保险不仅需要提供服务，同时还需要进行保险基金的管理。　　在医疗稽查核对工作中依旧存在很多需要改进的部分，比如参与工作的人员数量较少、没有成立专门的队伍进行稽查；对于稽查工作的管理规范欠缺、没有建立一定的工作标准；不能及时地查处存在于医疗过程中的

2、浪费、欺诈现象，导致医疗基金的管理存在一定的疏漏，甚至某些医疗机构为了获得更高利益，经常出现冒名住院、分解住院的情况，部分参与医疗保险的患者小病大养。所以，为了保障职工医疗权益不受侵害需要加强稽查核对工作，防止基金运用在不当的地方。　　1医保定点医疗机构稽核管理中存在的问题　　一是针对定点医疗机构进行稽查核对工作较为困难，其中存在的最大问题就是过度治疗，行为表现主要是检查、治疗以及用药等超过需求，甚至鼓动消费者进行其他消费。即使目前招远市的公立医院对制度进行了改革，设置了基本目录用药，不再针对药品消费进行加成，但是在参与医疗保险的人员看病过程中，医疗

3、机构的工作人员为了获得更多的收入可能进行过度的检查等行为，并且可能降低接受病人住院的标准，在住院之后对病人进行不必要的检查从中获取利益。　　二是随着医学水平的提高和发展，在医院中不断出现新仪器、技术、设备以及药物。很多患者对此了解不够，因此无法辨别是否需要进行这些检查，存在一些医生为了追求利益而推荐患者进行一些不必要的检查或者购买不必要的药物，从而导致患者看病的费用增高。　　三是参与医疗保险的患者在住院时期向医院提出某些不合理要求，从而导致医院对其进行不规范服务。因为看病的人大部分对于医学的了解不够，因此提出一些不合理的检查项目或者药品，简单地认为价

4、格越贵越好。　　四是参与医疗保险稽查核对的人数有限，队伍不够庞大，因此在医院内很难全面进行。因为没有具有主动性的监督管理机制，导致监管的效果不够理想。现在医疗改革推广程度越来越深，在医疗监管方面暴露出来的问题就更加明显，现在医疗保险基本实现全国覆盖，但是参与医疗保险稽查核对的工作人员数量较少；同时现在出现的病情种类越来越多，在医疗机构不断出现新的违规行为，进行医疗审核面临的困难逐渐增加，因此需要进行监管的工作人员具有更高的专业水平。　　2医保定点医疗机构稽核管理的对策　　2.1依靠群众的举报或者投诉，并且建立相关的奖励制度　　群众对于违规行为的举报是

5、维护社会公平以及正义的行为，因此应该进行鼓励。若想在医疗保险的稽核工作中取得一定成果必须重视利用群众的力量，因为很多的举报信件或者来访者都提供了很多有利的线索，可以帮助进行稽查的工作人员找到合适的调查方法，提高工作效率。　　最近几年，依靠社会举报解决了很多相关的大型案件，由此可以看出社会、群众的监督能够发挥很大的作用，可以将群众举报作为稽查的方法之一。　　现在进行医疗保险稽核的人手较少、力量较弱，因此利用社会网络进行监督是一种可行的方法。激励社会各界人士参与监督的最好方法就是处理好每一个投诉案件，同时也可以对相关的法律法规进行宣传。相关的管理部门认真

6、地处理和调查群众们所关注的违规案件可以提高医保稽核部门在社会中的影响力。在社会中建立义务监督员制度，定期组织一定的活动对参与其中的义务监督员进行工作指导。　　建立奖励制度，面向社会公布医疗稽查的投诉电话，调动社会各界人士参与其中。建立有关投诉处理以及通报的制度，在医疗机构或者药店的员工考评中纳入投诉情况，将医、保、患三者联系起来，保证违规工作人员、医疗机构以及药店可以处于社会监管之中。　　2.2开展稽核的主要单位是民营医疗机构　　经过多年的发展，民营医疗机构的数量不断增加，同时规模也在不断扩大，现在已经发展成为我国医疗事业不可或缺的一部分。民营医疗结

7、构不仅为群众提供了便利的医疗，同时增加了群众看病的渠道，与此同时还提供了更多的岗位，增加了国民收入。但是存在部分民营医疗机构的经营者或者医师对于法律的了解不够，在利益的诱惑之下，做出一些违规行为，比如私自扩大治疗范围、在进行药品结算的过程中将医保范围外的药品换成范围之内的药品、收取的费用超出标准、医保结算的项目和实际治疗的项目不同等。　　部分医疗保险定点药店为了获得更高的利润，鼓动购买医疗保险的人员使用医保卡购买生活用品，导致医保卡无法发挥自身的作用；在没有出示医生处方的条件下购买处方药，并且用医保卡消费非处方药。由于大量的违规行为出现，导致用于医疗

8、保险的基金无法真正发挥价值，打乱了正常的秩序，威胁了各位参保人员的利益。为了健全社会保险制度，社保机构应该对