申请变更报告.doc

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1、申请变更报告自治区食品药品监督管理局：我医院于2007年xx月xx日取得自治区食品药品监督管理局核发的《医疗机构制剂许可证》，现因为临床的需要，需增设糖浆剂生产线一条。生产地址为xx，设计生产能力xx瓶，主要设备为xx机、xx机等，现已完成改造，特申请验收核增xx生产范围，生产地址为xx。请给予审批。广西南宁市xx医院2007年xx月xx日式样表2拟配制剂型、配制能力、品种、规格3剂　　型年配制能力品种规格 糖浆剂 19000瓶麻杏止咳糖浆 120ml/瓶 ××剂 ××××××瓶×××××× ××ml/瓶                              

2、              式样表3主要配制设备、检测仪器目录主要配制设备、检测仪器一览表编号设备（仪器）名称型号生产厂家安装位置1水环式真空泵2BE1103-0山东双轮集团合成车间32×××××××××××××××××车间34高效液相色谱仪Agilent美国Agilent公司精密仪器室5×××××××××××××××××车间63式样表4医疗机构制剂许可证变更申请表 医疗机构名称： 广西南宁市xx医院注册地址： 广西南宁市xx路xx号许可证号： 桂××××××联系人： 张三联系人电话：××××××经济类型： 非盈利性事业单位法人代表： 张三分管院长： 李四 基本项

3、目变更变更项目变更前内容变更后内容变更原因备注                        配制范围变更变更前配制地址变更前配制范围变更后配制地址变更后配制范围备注 广西南宁市xx路xx号 片剂、溶液剂 广西南宁市xx路xx号 片剂、溶液剂、洗剂                     3