国家高水平体育后备人才基地

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1、国家高水平体育后备人才基地认定申报表申报单位上级主管单位　填表时间省体育局审核（公章）国家体育总局青少年体育司制17基本情况统计表学校全称是否是国家体育总局命名的基地是否是国家体育总局项目中心命名的基地法定代表人学校详细地址组织机构代码联系电话学校上级主管部门是否承担文化教学任务建校日期审批规模在校学生总数（含附设班）开设奥运项目数1人2人3人4人5人6人7人非奥项目1人2人3人学校占地面积平方米建筑面积平方米教职工总数人学校领导人数男女平均年龄研究生本科生专科生高级中级教练、教师结构人数学历情况(人数)职称情况(人数)教练队伍研究生本科专科中专其它国家级高级中级初级其它教师队伍研究生本科专

2、科中专其它国家级高级中级初级其它17“国家高水平体育后备人才基地”认定申请报告（3500字以内，自评报告中要体现贯彻落实《关于进一步加强运动员文化教育和运动员保障工作的指导意见》的具体情况）17指标条目检查认定计算表条目名称自评得分复评得分统评得分检查过程、资料来源及计算的文字说明简要说明：条目负责人：（签字）组长：（签字）检查认定时间：17专项训练设施设备专项训练设施平方米设施设备总值万元专业场馆名称规定面积实有面积主要设施设备建设场馆时间是否是重点项目自评结果应有数实有数完好数复评结果应有数实有数完好数17科研医务设施设备科研所面积隶属关系设施、设备名称功能价值（万元）使用情况17科研为

3、训练服务做简要文字描述运动员输送统计表姓名项目在校训练年限培训教练输送队别输送时间17大赛成绩姓名参赛项目比赛名称和时间比赛地点名次在校训练起止时间17奥运会前8名世锦赛、世界杯前6名亚运会前3名青奥会前3名自评结果人次人次人次人次复评结果人次人次人次人次教学设施设备教学用房面积隶属关系设施、设备名称价值（万元）17基本条件检查认定评价表总体评价意见17条目负责人：（签字）组长：（签字）检查认定时间：训练过程检查认定评价表总体评价意见17条目负责人：（签字）组长：（签字）检查认定时间：人才质量检查认定评价表17总体评价意见条目负责人：（签字）组长：（签字）检查认定时间：人才效益检查认定评价表

4、17总体评价意见条目负责人：（签字）组长：（签字）检查认定时间：教育教学检查认定评价表17总体评价意见条目负责人：（签字）组长：（签字）检查认定时间：学校获奖情况17本周期内学校获上级表彰情况时间获奖名称颁奖单位检查认定汇总表17条目名称条目分值自评得分复评得分统评得分教练员职称2分教练员学历2分教练员培训2分教练员论文2分专项训练设施设备6分科研医务设施设备6分训练计划6分大纲测试4分训练常规管理6分人才库4分教师职称、学历2分教学常规管理6分教师培训2分科研论文2分教师考核2分教学设施设备6分运动员输送10分大赛成绩30分附加分合计得分受评学校(章)年月日省级体育局或体育院校(章)年月日

5、国家体育总局(章)年月日17省︵自治区、直辖市︶体育行政部门推荐意见负责人：_______________（公章）__________年__________月____日17