森林整備業務委託入札制度の導入.doc

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1、平成30年度上田市森林整備業務入札参加資格審査申請書（追加受付分）（あて先）上田市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（有効期限：平成30年10月1日から平成31年3月31日まで）この申請書及び添付書類の記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。１　申請者　フリガナ商号又は名称所在地〒　　　　－代表者役職フリガナ代表者氏名（実印）電話番号（　　　　　）　　　　　－Ｆ　Ａ　Ｘ（　　　　）　　－２　申請書に関する問い合わせ先担当者名電話番号ＦＡＸ（　　　　）　　－（　　　　）　　－8１　経営状況（自己資本の額）区

2、　　　　　分直前決算時（千円）剰余（欠損）金処分（千円）資本金準備金積立金繰越金（繰越欠損）自己株式△　　　　　　　　　　　合　　計　　　　千円２　森林整備業務の実績（前年度及び前々年度）（１）業務実績集計表年度業務の種類数量契約金額備　　　考前年度造林・保育等　ha　千円簡易施設の設置　千円（土木工事を除く）素材生産ha　千円計千円前々年度造林・保育等ha　千円簡易施設の設置　千円（土木工事を除く）素材生産ha　千円計千円（注）1　本表には国、県、市町村、公社及び森林総合研究所との契約による完成工事高（下請けを含む）を記入す

3、る。2　前年度とは、申請日が属する営業年度の直前の営業年度の１年間を、前々年度とは更にその前の1年間をいう。8（２）主な業務経歴一覧表発注者元請・下請区分業　務名業務場所主な業務内容請負代金の額契約年月日(　)千円(　)(　)(　)(　)　（注）1　本表には国、県、市町村、公社及び森林総合研究所との契約による森林整備業務の実績（下請けを含む）を記入する。2　下請にあっては、「発注者」欄に元請者名を記載するとともに、県等の業務発注者名を（）で記載する。３　従業員数等の内訳（１）　雇用期間別従業員等　　単位：人雇　　用　　区　　分

4、代表者・役員事務職員技術職員計備考通年雇用６５歳未満６５歳以上臨時的雇用６月以上６５歳未満６５歳以上４月以上６月未満６５歳未満６５歳以上２月以上４月未満６５歳未満６５歳以上合　　計（注）1　技術職員は、もっぱら森林の整備に従事する代表者、役員及び従業員をいう。（以下同じ）代表者、役員であっても森林整備業務技術者名簿（様式第2号）に記入した者の人数は「技術職員」欄に計上し、「代表者・役員」欄には計上しないこと。2　技術職員欄の黒太枠で囲んだ通年雇用と臨時的雇用（6月以上）の人数の計が、次項（２）の技術職員内訳の計、並びに森林整備

5、業務に係る経営規模等評価申請書の客観的事項の技術職員数の計と一致すること。8（２）　技術職員内訳種　　　別資　　格　　等人　　数備　　　考業務管理者業務を実施するのに必要な十分な知識と実務経験を有する者(兼務)(兼務なし)専門技術者技術士（森林部門）　※1林業技士　※2長野県林業士　※3長野県林業技能作業士　※4林業普及指導員資格試験に合格した者　※5　　　　　　　知事が認める者　※6フォレストワーカー（林業作業士）、フォレストリーダー（現場管理責任者）、フォレストマネージャー（統括現場管理責任者）　※7技術作業員業務の実施現

6、場における施業を実施するのに必要な技術を有する者※１　技術士法に定める技術士試験に合格した者をいう。※２　（社）日本林業技士登録資格認定の交付を受けた者をいう。なお、林業経営部門、林業機械部門、森林環境部門、森林総合管理部門に限る。※３　知事から長野県林業士であると認定をされた者をいう。※４　知事から長野県林業技能作業士であると認定された者をいう。※５　森林法に定める林業普及指導員（林業専門技術員を含む）資格試験に合格した者をいう。※６　別表２に該当する者をいう。※７　「緑の雇用」現場管理技能者育成対策事業研修修了者名簿への登

7、録をした者をいう。（注）１　人数の記載方法業務管理者：専門技術者及び技術作業員のいずれとも兼務しない者の人数を下段、いずれか又は両方と兼務する者の人数を上段に記入する。専門技術者：技術作業員と兼務しない者の人数を下段、兼務する者の人数を上段に記入する。よって、上下段の人数の合計が該当技術者の人数となり、各下段の人数計＋技術作業員数が技術職員の実人数となる。　　　２　複数の資格要件を持つ専門技術者にあっては、この表中上位に位置する資格欄に計上すること。たとえば、「林業技士」と「知事が認める者」両方に該当する者は、林業技士のみに計

8、上する。３　代表者のほか役員又は常時雇用される従業員に限る。なお、「常時雇用」とは、①　期間の定めのない雇用②　一定の期間（たとえば2ヶ月、6ヶ月等）を定めた雇用であっても、その雇用期間が1年以上の期間を通じて途切れることなく反復継続されていて事実上①と同等と認められるもの。