中医诊断学第十一章病案书写

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1、主讲:黄爱明第十一章病案书写概述(一)中医“病案”的含义病案又称“病历”，诊籍，是记载患者疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、防护调摄及其结果的原始档案，也是复诊、转诊、会诊及解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要资料和依据。（二）病案的意义病案作为第一手信息资料，对中医医疗、保健、教学、科研、医院管理起着重要的作用。病案书写是临床医师必要的基本功，反映着临床医务工作者医疗技术、科学作风和文化修养的水平。（三）病案的沿革汉·淳于意，首创“诊籍”。宋·许叔微《伤寒九十论》是我国第一部医案专著

2、等。第一节病案的内容与书写要求一、病案书写通则病案的内容和要求，应依照《中医病案规范（试行）》的规定（一）文字、格式、用语及书写要求1、中医病案内容的书写要求：内容完整·重点突出等2、简化字的使用标准：应以中华人民共和国语言文字工作委员会1986年10月10日发布的《简化字总表》为准。3、病案书写中要正确使用标点符号4、病案书写用笔的要求5、病案中每页均填写患者姓名、病案号和页序号6、中医术语的正确使用7、病案中正确的护理记录8、病案中的数字按1995年12月13日国家质量技术监督局发布的《出版物

3、上数字用法的规定》书写。9、病案中的计量单位10、病案书写的纸张要求（二）病案书写的时限1、门诊病案和急诊病案中的各种记录及住院病历中的“首次病程记录”、“抢救记录”、“手术记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。2、住院病历、住院记录、死亡记录要求在24小时内完成。3、“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡1周内完成，必要时及时讨论，住院病案要求在出院后48小时内完成归档。4、“病案首页”实行按科室（或病区）签署首页制度，要求在出院后2周内完成。（三）病案书写人

4、员资格要求1、未获得执业医师资格者须书写住院病历。2、获得执业医师资格者可书写住院记录。3、进修医师是否书写住院记录由所在进修单位决定。（四）病案的阅批1、病案不得涂改、挖补或剪贴2、住院医师负责指导和督促实习医师，进修医师书写病案，并负责阅改住院病历，主治医师负责阅改住院记录，并负责病案质量；正、副主任医师及科室（病区）主任应经常检查病案质量。3、住院病案在一页中阅改超过三处，须重新抄写。4、住院病案经各级医师签署首页并归档后，不得再做任何修改。（五）其他要求1、书写病案要求做到认真、准确、客观

5、、符合病情。2、每份住院病案中必须有“住院记录”。3、每份病案一般应体现三级医师查房。4、各项化验、检查报告单分类粘贴，整齐有序、标记清楚。5、出院前要清点患者诊疗资料是否齐全。6、本规范适用于全国各级中医、中西医结合医疗机构。二、病案的标题名称使用规范1、病案2、门诊病案3、急诊病案4、住院病案5、住院病历6、住院记录7、病程记录8、交班记录9、接班记录10、转出记录11、转入记录12、阶段小结13、出院记录14、死亡记录15、术前讨论记录16、手术记录17、诊断三、住院病案内容排列顺序（一）住

6、院期间病案内容排列顺序（二）出院后病案内容装订顺序四、中医病案书写的重点内容（一）主诉的确定与正确书写1、主诉的含义：主诉是指病人就诊时最感痛苦的症状或体征及其持续时间。2、主诉的确定对临床有重要的意义（1）提示病情的轻重缓急及其救治原则。（2）确定询问或检查的主次和顺序。（3）确定病种和辨别病位或病性的主要依据。（4）决定现病史与既往史书写的内容。3、主诉的书写要求（1）主诉只能写症状或体征，而不能用病名（证）名代替。（2）主诉为主要症状或体征，主诉一般只允许有1—3个。（3）主诉的时间要求写清

7、楚。（4）主诉症状的确切部位、性质、程度等尽可能将其描述清楚。（5）主诉应是精炼的医学术语。（二）现病史与既往史的划分及书写要求1、现病史与既往史的划分现病史是指当前所患病症的病史。既往史是指过去所患疾病的病史，两者的时间界定主要是根据主诉所定病症及其所记时间为准，即主诉所述病症及其时间之内都属现病史的内容，主诉所述病症及其所定时间以外的其他疾病则属既往史的内容。正确的划分现病史与既往史，不仅首先要确定好主诉的内容及时间，并且也要根据病情进行综合分析。2、书写要求（1）发病时间、发病诱因，发病缓急

8、等。（2）入院前在其他医院的检查、诊断和治疗要详细记录。（3）现在症状应书写清楚。（三）病案中“诊断”的内容及书写1、中医病案书写中所规定的“诊断内容”：应包括中医诊断和西医诊断，中医诊断又包括病名诊断和证名诊断。2、中医病名、证名诊断要求：（1）要使用中医的病名、证名，而不能以西医病名、综合征等代替。（2）不能将病名与证名合并为一进行诊断。（3）若现存有几种病，应按重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后的顺序分行排列。（4）若对具体病种尚不能当即明确诊断时，可采用