湛江科技企业孵化器认定

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1、湛江市科技企业孵化器认定申报书孵化器名称：申报单位（盖章）：法定代表人（签字）：联系人：联系电话：推荐单位：填报日期：湛江市科学技术局二○一五年制10填报说明1．申报书所列内容都要据实填写，表达要明确、严谨，字迹要清楚易辨，外来语要同时用原文和中文表达。2．申报书中未列但需说明的内容可加附页，相关技术文献、证明文件等材料应作为附件一同上报。3．申报书填写内容必须打印填入，一律使用A4纸，按顺序单独装订成册，并标明页码，对于篇幅不够的栏目可以自行加页，申报书需报送书面材料一式五份并附电子文档。4．所有申报材料恕不退还，请注意留底。10一、科技企业

2、孵化器基本信息表孵化器名称申报单位孵化器地址孵化器性质□事业法人□企业法人□民办非企业法人□其他孵化器类别□综合□专业注册时间注册资本法定代表人联系人固定电话移动电话电子信箱传真邮政编码网址计划总投资（万元）已投入（万元）可自主支配孵化场地产权情况□自有物业□租用物业□其他可自主支配孵化场地使用面积（平方米）在孵企业可使用场地面积场地占比公共服务场地面积场地占比办公用场地面积场地占比管理人员总数管理人员中具有大专以上学历的数量管理人员中具有大专以上学历的比例可容纳入孵企业数在孵企业总数种子资金或孵化资金额（万元）10二、科技企业孵化器工作人员列

3、表序号姓名性别年龄职务／职称专业学历10三、科技企业孵化器建设情况表1、孵化器总体概述（含基础设施及功能介绍）102、孵化器的运行机制介绍（包括组织机构、管理制度、管理团队和领导班子等；管理制度包括财务管理制度，种子资金管理制度等）103、服务模式介绍，以及孵化器（包括有合作的其他中介服务机构）为在孵企业提供的服务内容介绍104、专业孵化器专业技术领域公共平台/中试平台、专业化技术服务体系建设情况（仅专业孵化器需填）105、下一阶段的发展思路、目标及措施10四、科技企业孵化器在孵企业清单一览表序号在孵企业名称成立时间入驻时间是否纳入“引进高层次

4、人才计划”主营项目（或产品）所属领域备注10五、审核意见表申请单位意见：法人代表签章：（盖章）年月日县（市、区）科技部门推荐意见：负责人签名：（盖章）年月日10六、附件资料1.组织机构代码证、营业执照副本复印件。2.会计师事务所审计的孵化器上年度财务审计报告。3.孵化器可支配场地的产权证明（或租赁合同）的复印件，包括属自有孵化场地提供产权证明复印件；属受托管理孵化场地的提供对方产权证明复印件并提供双方协议证明复印件；属租赁孵化场地的提供租赁合同复印件。专业孵化器需附上专业技术平台或专业化中试基地设备清单。4.孵化器管理机构设置与职能、管理和运营

5、制度、创业导师工作机制和服务体系等相关文件复印件；孵化器管理人员学历证书复印件及管理人员清单。5.场地布局、基础条件、硬件支撑情况证明材料。6.拥有种子资金或孵化资金的相关证明材料复印件。7.广东科技企业孵化育成服务平台登记成功后生成的备案号复印件8.其他附件。10