收件号承办人编号姓名MV0101

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1、裝訂線收件號：承辦人編號姓名：ＭＶ０１０１大陸地區人民入出臺灣地區申請書申請人資料姓名英文姓名(正楷填寫)□初次申請□再次申請原名(別名)性別□男□女出生地省縣(市)(市)身分證明號碼出生年月日民國年月日(西元年)學歷統一證號(無則免填)現住地區□大陸□港澳□國外文併共計人申請事由及代碼所經第三地區□香港□其他()入出境證證　　別□單次□逐次加簽許可證□多次現職本職：兼職：經歷(含曾任職務、具有何種專業造詣等)居住地址電話連絡地址電話證照資料□大陸地區所發護照□其他號碼發照日期及效期何時由何地到僑居地地點：時間：外國簽證資料國別種類日期效期停留期限申請人親

2、屬狀況稱謂姓名出生年月日存歿職業現住地址電話父母配偶子女來臺地址(旅館)電子郵件信箱探親探病奔喪對象資料稱謂姓名出生年月日身分證號現住地址電話及手機號碼代申請人資料貼照片處1.請貼最近3個月內，2寸、正面、半身、脫帽、白色背影，同式照片1張。2.背面請書寫姓名、出生日期代辦旅行社註冊編號公司及負責人戳記本局局本部:臺北市廣州街15號　　　　　　　　　　　電話：(02)23899983臺中服務處:臺中市南屯區干城街91號1樓　　　　　電話:(04)22549981高雄服務處:高雄市成功一路436號1樓　　　　　　　　電話:(07)2823740花蓮服務處:花

3、蓮市中山路371號7樓　　　　　　　　電話:(038)338029金門服務站：金門縣金城鎮金水里西海路1段5號2樓　電話：(082)323695馬祖服務站：馬祖南竿鄉福澳村135號福澳港候船大樓2樓電話：(0836)23736條　碼　編　號　請　勿　汙　損◆本局網址為:http://www.immigration.gov.tw◆電子郵件信箱為：boi@ms1.immigration.gov.tw請多加利用表單編號：QW2701-03申報事項一、依臺灣地區與大陸地區人民關係條例第七十七條規定：「大陸地區人民在臺灣地區以外之地區，犯內亂罪、外患罪，經許可進入臺

4、灣地區，而於申請時據實申報者，免予追訴、處罰。」二、申請人現任或曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者，請於本欄據實詳述。如未據實填寫，經查獲或遭人檢舉者，應負法律責任。□申請人未曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者。□申請人曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者，曾任職於　□申請人現任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者，現任職於　申請事由(代碼)社會交流探親(03)奔喪(35)團聚(53)探病(64)運回遺骸骨灰(76

5、)探親(77)進行刑事訴訟(78)兩岸會談或專案活動(81)隨行駐華(87)飛航任務(88)專案許可(95)公法給付(105)隨行團聚(133)大陸船員(135)文教交流宗教活動(09)文教活動(79)傳習民族技藝(81)大眾傳播活動(83)衛生活動(91)環保活動(94)法律活動(99)體育活動(102)地政活動(112)營建活動(113)公共工程活動(114)學術科技活動(115)學術科技研究活動(116)消防活動(119)社會福利活動(129)待位接單地址電話負責人注意事項一、本申請書由申請人或代申請人親自據實填寫，如未據實填寫經查獲者，得撤銷其入境

6、許可，並限期離境。由在台親屬委託他人代為送件時，應檢附委託書。二、申請人來台期間應遵守中華民國法令，並依限離臺，且不得從事與許可目的不符之活動。大陸地區居民身分證影本資料經濟交流商務活動(金，馬)(16)產業交流活動(82)經貿活動(89)交通事務活動(90)農業活動(92)財金活動(93)勞工交流活動(106)產業科技活動(117)產業科技研究活動(118)履行契約(126)跨國企業內部人員調動(127)消費者保護活動(130)國際性會議(136)以上所填內容，俱屬事實，如有捏造或虛假情事，願負法律責任。申請人：簽章代申請人:簽章核轉單位簽註同意與否意見

7、及簽章商務訪問(139)商務考察(140)商務會議(141)演講(142)商務研習、受訓(143)履約服務活動(144)參加商展(145)參觀商展(146)入出境管理局處理意見商務活動備註中央目的事業主管機關核准大陸地區專業人士來臺文號機關名稱：文號：年月日號函裝訂線收件號：承辦人編號姓名：ＭＶ０１０１大陸地區人民入出臺灣地區申請書（范本）申請人資料姓名张三英文姓名(正楷填寫)ZHANGSAN□初次申請再次申請原名(別名)性別男□女出生地广东省佛山縣(市)(市)身分證明號碼120106198505021033出生年月日民國年05月2日(西元1985年)學歷

8、研究生統一證號(無則免填)現住地區大陸□港澳□國外文併共計人申請事