退变性腰椎滑脱的治疗进展

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1、退变性腰椎滑脱的治疗进展作者：楚戈白靖平锡林宝勒日项泽文赵疆方锐【关键词】新疆维吾尔中医医院退变性腰椎滑脱（LDS）常引起腰腿痛〔12〕，治疗方式多样，综述如下。1非手术治疗方式最常见的症状是下腰痛，80%的患者疼痛部位局限，需手术治疗的仅10%，疾病自然史表明大多数患者症状不会随时间变化而加重，很少有神经功能的恶化〔12〕，首选非手术治疗方式，可用非甾体类抗炎药，理疗、推拿、封闭，以缓解疼痛。但无随机对照试验证实其长期的疗效。2手术治疗方式2.1单纯减压方式单节段退变性滑脱，无不稳表现的患者，单纯减压疗效良好〔12

2、〕。Johnsson等〔7〕报道了单纯椎板切除减压不融合的45例患者，其中包括退变性腰椎滑脱20例，椎管狭窄患者25例，术后发生滑移18例，13（65%）例属于腰椎滑脱组。仅5例（20%）属于椎管狭窄组。疗效不好的都是滑脱加重的患者，13例中7例（54%）退变性腰椎滑脱获得良好疗效。因此，可认为只有运动节段有迟发稳定趋势的退变性腰椎滑脱才适于此种治疗方式。2.2减压并融合方式减压并融合可以提高退变性腰椎滑脱并椎管狭窄的疗效〔16〕。Schnake等〔13〕通过研究证实了这一点。20世纪80年代中期，融合成为研究的焦点

3、，因单纯减压的节段骨质增生明显，而融合可防止滑脱加重，减少骨的重新塑形，避免了复发性椎管狭窄。3融合方式3.1后外侧融合（PLF）后外侧融合是常见的治疗退变性腰椎滑脱的方式，要点为横突间植骨，有时尚需同时融合小关节，融合率较高。其优越性在于：（1）可同时行减压手术；（2）植骨部位距腰椎屈曲活动轴较近，周围血运丰富，利于骨愈合；（3）术后卧床时间相对较短。在后方广泛减压和椎间孔切除后，仍能稳定脊柱，但融合强度小。3.2后路椎间融合（PLIF）后路椎间融合优势是仅从单一入路即可完成各种角度植骨，减少了手术时间和经腹的并发

4、症。此外，如病人腹膜后血管解剖异常和曾做过腹部手术后造成黏连，应选择后路椎间融合。标准的后路椎间融合术需牵拉双侧硬膜和神经根，易造成脑脊液漏和神经根损伤、双侧硬膜纤维化。为减少牵拉，将双侧关节突完全切除，但双侧显露易损伤双侧神经根。双侧椎间孔狭窄造成的根性症状应行椎间孔切开，如同时椎间融合，可采用后路椎间融合与经椎间孔融合。3.3经椎间孔椎间融合（TLIF）内植物经后外侧椎间孔置入病变间隙，再辅以椎弓根螺钉，恢复了间盘高度和腰前凸。后路椎间融合和经椎间孔椎间融合避免了经腹融合的并发症。经椎间孔椎间融合只显露同侧椎间孔

5、（必要时双侧显露），因完全切除关节突，神经根和硬膜的损伤率低，在L3以上，选择经椎间孔后路融合，可避免圆锥损伤，也适用于二次手术避免硬膜外瘢痕。很多资料证实经椎间孔后方融合是一种有效的术式。至今，最大样本和最长期随访过程中，Loi等〔5〕回顾性研究了47例退变性腰椎滑脱的患者行后路减压并后外侧融合内固定，通过测量L1到S1轴向距离评价滑脱复位和矢状面平衡的恢复。作者强调：使用内固定对于滑脱复位和恢复矢状面平衡很重要。有证据说明促进融合可以提高临床疗效。国内丁文元等〔16〕做了一项回顾性的对照试验，结论证实：使用内固定

6、融合率比无内固定融合率更高，但两组在临床疗效上无统计学差异。作者认为假关节形成的纤维连接可以提供足够的稳定性，防止滑脱加重。Kornblum等〔1〕复习了腰椎退变性滑脱并椎管狭窄行减压融合无内固定手术的3.9动态稳定系统2006年，Schnake等人〔13〕介绍了Dynesys弹性动力稳定系统，认为：植入器械固定但不植骨。动力稳定系统提供足够的稳定性可阻止滑脱加重，可取得与内固定融合相一致的临床疗效，他们认为，这种方式因消除了取骨处的疼痛，为滑脱节段提供足够的稳定，滑脱进展不显著，可以阻止临近节段的退变，因不需要融合

7、可以减少手术时间，是一种更好的固定模式。退变性腰椎疾病行融合其临床疗效的提高有限，动态稳定系统包括穿过椎弓根螺钉的人工韧带，半硬式或金属连接装置。许多报道认为使用动态稳定系统可用于治疗退变性间盘疾病所致的慢性下腰痛，并非特定用于退变性滑脱。Kanayama等〔11〕连续观察了64例用人工韧带稳定治疗退变性腰椎滑脱，术后平均随访67个月，VAS量表证实了人工韧带系统减少了腰背痛和坐骨神经症状，人工韧带稳定系统不会增加脊柱滑移且维持了腰前凸，其中80%的患者维持了节段运动。用此方法有一定的适应证：针对轻度退变性滑脱（Gr

8、adeⅠ度），椎间隙退变很轻，关节面倾向于冠状面。因此并不能认为韧带成形术可完全代替关节融合术。4内固定融合和非内固定融合的争论争论的焦点在于辅以内固定是否提高融合率？是否提高临床疗效？国内外许多