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时间:2018-11-29
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1、WORD格式整理日期科室主持人病人姓名住院号诊断贫血主查人(主管护士)参加人员【收集资料】:患者,女,71岁,因“全身乏力1月余”以“贫血”于2014年5月4日08:50收入院。老年女性,神志清,精神可,贫血貌,步入病房,查体合作。测T:36.2℃,P:76次/分,R:18次/分,BP132/64mmHg。患者1月余前无明显原因出现全身乏力,食欲差,伴有四肢末梢麻木,活动后心慌、胸闷、气短。在家未经治疗。为进一步治疗收入院。患者自发病以来饮食差,睡眠差,小便正常,大便秘结,2-5天/1次。既往史:
2、有“冠状动脉粥样硬化性心脏病”,未规律服药治疗;“慢性胃炎”病史5年;5年前因:“胃息肉”在省立医院行内镜下胃息肉电切术治疗,平时间断服用“奥美拉唑”治疗,时有泛酸不适。1988年因车祸致“颅内血肿”在XXX人民医院行手术治疗,术中输血1次。对“阿莫西林”过敏。无食物过敏史。体格检查:心电图:窦性心率,大致正常心电图。查血常规:WBC:3.32×109/L,RBC:3.12×1012/L,HCG:49g/L护理诊断:一、活动无耐力与贫血引起的全身组织缺氧有关专业知识分享WORD格式整理二、营养失调
3、与饮食不规律等因素有关三、知识缺乏缺乏贫血及心脏病等有关的知识四、焦虑与活动能力下降有关五、有感染的危险与贫血引起的营养缺乏和衰弱有关六、便秘与进食量过少、活动量少有关七、执行治疗方案无效与缺乏对疾病的认识、缺乏治疗的主动性有关八、睡眠形态紊乱:与环境的改变有关一、活动无耐力与贫血引起的全身组织缺氧有关【护理目标】1.患者得到充分的休息;2.患者活动耐受能力提高【护理措施】(1)观察病人贫血症状、体征,评估贫血程度。患者Hb:49g/L为重度贫血(2)休息与活动。根据病人贫血的程度制定合理的休息与
4、活动计划。活动量以不感到疲劳、不加重症状为宜,待病情好转后逐渐增加活动量。创造舒适的病室环境,确保患者得到充分的休息。指导患者自测脉搏,脉搏≥100次/分,应停止活动。必要时在病人活动时给予协助,防止跌倒。保持温度适宜,必要时增加棉被,以防因寒冷引起血管收缩,妨碍血红蛋白将氧释放到组织而增加缺氧。(3)给氧给予氧气吸入,以改善组织缺氧症状。(4)成分输血的护理遵医嘱输注去白细胞悬浮红细胞减轻贫血,缓解机体缺氧,必须注意控制输液速度。二、营养失调:低于机体需要量与铁摄入不足、吸收不良等有关【护理目标
5、】维持最佳的营养状况专业知识分享WORD格式整理【护理措施】饮食护理患者偏食是造成缺铁性贫血的重要原因之一,故饮食要多样化,在补铁的同时需给予高蛋白和高热量的食物,富含维生素的食物有助于铁的吸收;患者消化不良者,应少量多餐,经常变换饮食种类,提供色香味俱全的饮食,同时适度活动可以促进食物消化,指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量、含铁丰富易消化饮食的重要性,强调均衡饮食以及适宜的进食方法。多吃含铁丰富的食物如动物心、肝、肾、瘦肉、鸡蛋黄、鱼、豆类、麦芽、紫菜、海带、木耳等。不宜饮茶,以免影响铁的吸
6、收。三、知识缺乏缺乏缺铁性贫血及心脏病等有关的知识【护理目标】患者能说出本病的病因、常见症状及注意事项,并主动改变饮食习惯【护理措施】讲述发病原因、常见临床表现,使患者了解补充铁对改善贫血症状的重要性。发病原因:1、红细胞生成减少性贫血2、红细胞破坏过多性贫血3、失血性贫血临床表现:1、皮肤粘膜苍白是贫血时皮肤粘膜的主要表现。皮肤改变有干枯无华,弹性及张力降低。皮肤附属器的变化包括毛发枯细,指甲薄脆。缺铁性贫血时,指甲可呈反甲或匙状甲。溶血性贫血可引起皮肤、粘膜黄染等。专业知识分享WORD格式整理
7、2、呼吸循环系统轻度贫血时,可无表现,或有轻度心悸和呼吸加快。贫血严重时可造成组织缺氧,引起代偿性心跳和呼吸加快,体力活动时尤为明显。进展迅速的贫血,心悸气促症状明显。慢性贫血时症状表现较轻。长期严重的贫血可引起水肿甚至出现腹水。3、神经肌肉系统常见的症状有头晕、头痛、耳鸣、眼花、眼前出现黑点及精神不振、倦怠嗜睡、注意力不易集中、反应迟钝、手脚发麻、发冷或有针刺感等。4、消化系统食欲不振是最常见症状之一,出现腹胀、恶心、便秘。贫血严重者肝脏可有轻度肿大,并常伴有压痛感。舌炎和舌乳头萎缩多见于恶性贫
8、血,亦可见于缺铁性贫血。口腔粘膜炎或疼痛性溃疡见于再生障碍性贫血和急性白血病,系粒细胞减少所致。5、泌尿生殖系统发生血管内急性大量溶血时,尿色可呈红茶或酱油样颜色。贫血严重者可发生少尿、无尿和急性肾功能衰竭。女性患者常有月经不规则,其中闭经最为常见。贫血常由月经过多引起,但偶尔贫血亦可引起月经过多。严重贫血患者多有性欲减退。6、其他贫血患者有时伴低热,如无病因可寻,则可能与贫血的基础代谢升高有关。贫血患者反复输血会影响T细胞亚群。某些治疗贫血药物能改变患者的免疫功能。四、焦虑与活动
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