崇左部分国家谈判药品定点药店购药实施方案

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1、崇左市部分国家谈判药品定点药店购药实施方案为切实减轻我市基本医疗保险参保人员重特大疾病医药费用负担，实现城乡居民公平享有基本医疗保障权益，根据崇左市人力资源和社会保障局转发《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于做好伊马替尼等7种特殊药品纳入基本医疗保险支付有关工作的通知》（崇人社发〔2018〕82号）等文件精神，结合我市实际，特制定此实施方案。一、支付对象范围符合文件规定谈判药品使用适应症的正常参保缴费的崇左市城镇职工基本医疗保险及崇左市城乡居民基本医疗保险的门诊特殊慢性病参保人员。二、实行定点购药管理的药品及

2、适应症实行定点药店购药管理的药品分别为：伊马替尼胶囊（片）、尼洛替尼胶囊、达沙替尼片、舒尼替尼胶囊、吉非替尼片、盐酸埃克替尼片、富马酸替诺福韦二吡呋酯片。（适应症详见附件1）三、支付标准（一）在一个参保年度内，参保人员使用上述7种特殊药品按以下标准支付：-9-1、职工基本医疗保险参保并享受门诊特殊慢性病待遇的，在定点零售药店取药的统筹基金支付比例标准为：在职人员支付70%、退休人员支付75%。2、城乡居民基本医疗保险参保并享受门诊特殊慢性病待遇的，在定点零售药店取药的统筹基金支付60%。（二）在每一个参保年度内，

3、属于慈善援助项目，援助部分的药品，基本医疗保险统筹基金不予支付。（三）门诊特殊慢性病的医疗费与住院医疗费合并计算个人年度统筹基金最高支付限额。（四）参保人员使用完年度统筹基金最高支付限额后，统筹基金不再支付门诊特殊慢性病各病种年度统筹基金限额支付额度指标以内的医疗费用。（五）统筹基金起付标准、统筹基金年度最高支付限额按崇左市规定执行。四、支付流程使用上述药品治疗的崇左城镇职工基本医疗保险及崇左市城乡居民基本医疗保险参保人员定点药店购药具体流程如下：（一）审批：参保人员根据病情需使用到上述药品，到具有权限的定点医院

4、，由临床医师根据病情需要，填写《崇左市基本医疗保险国家谈判性药品外购审批表》（以下简称《审批表》，见附件2），科室主任审核签字，医院医保科复核是否符合上述药品支付适应症，经当地社保经办机构审批后方可外购药品。（二）购药：-9-参保人员持审批通过的《审批表》、社保IC卡及外购处方等相关材料，到柳州桂中大药房连锁有限责任公司崇左龙峡山路店或国药控股广西有限公司崇左市龙峡山中路大药房进行审核登记。药店审核无误后(药店零售药品种类见附件3)，参保人员按规定的价格全款购买药品。注射剂型药品药店按登记将药品送至相应医院给参保

5、人员；非注射剂型药品药店直接发药。（三）结算：每次购买的上述药品费用口服剂型不得超过临床规范用药1个月（30天）、注射剂型不得超过临床使用1个疗程的药品费用。参保人员凭药店出具购药发票及明细清单等材料，到社保经办机构报销。待系统支持后，参保人员在药店直接刷卡结算。五、定点管理上述药品的审批、购药及结算实行定点管理。崇左市内具备上述药品审核权限医院暂限崇左市人民医院。崇左市内定点药店限柳州桂中大药房连锁有限责任公司崇左龙峡山路店、国药控股广西有限公司崇左市龙峡山中路大药房。具备上述药品审核权限的定点医疗机构，应加强

6、规范医疗服务行为，指定相关有资质的医师为参保人员服务（医师花名册见附件4）正确引导参保人员到基因检测机构进行相关基因检测，严格按照药品使用适应症使用，使用上述药品审批依据需随《审批表》存档，配合做好各项医疗保险管理工作。-9-定点药店要建立上述药品相关台账，认真把关，按规定价格出售相应上述药品，拒绝配发重复、超量使用药品处方，不得伪造记录、违规换药、以次充好等违法违规行为，配合做好各项医疗保险管理工作，药店审核失误，超量享受待遇由药店负责退回。六、其他事项（一）上述药品使用实行全国最低档次价格，如发生价格调整，我

7、市将适时调整。（二）参保人员使用上述药品达到申请赠药条件的，药店需协助参保人员按相关程序向中华慈善总会或中国癌症基金会申请援助。（三）为保证基金安全，运行利于监管，原则上除办理了长住异地备案参保人员外，其余参保人员不允许在统筹区域外药店购药。2018年10月1日前已办理相关病种备案的参保人员，各县（市、区）社保经办机构必须在11月1日前通知辖区内所有已办理相关病种备案的参保人员在11月1日后回统筹区内定点药店购药，以便参保人员享受相关待遇。11月1日后新申请相关慢性病备案的参保人员，须按照上述支付流程执行才能享受

8、定点药店购药相应待遇。（四）各定点机构及参保人员应自觉遵守法律法规和医疗保险有关政策规定，合理用药、杜绝出现提前开药、重复开药、仿造篡改病历资料、换药卖药、骗取医保基金等违法违规行为。违规情节严重，造成医疗保险基金损失巨大，构成犯罪的，依法追究法律责任。（五）本通知自2018年11月1日施行。国家、自治区有新规定的，从其规定。-9-附件：1.实行定点药店购药管理的国家谈判