产业技术创新战略联盟申请表

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1、产业技术创新战略联盟申请表联盟名称：xxxx理事长单位（盖章）：xxxx秘书长单位（盖章）：xxxx联系人：xxxx电话：xxxx手机：xxxx填报时间：xxxx年xx月xx日厦门市科学技术局—7—一、联盟基本情况联盟名称xxxx技术领域xxxx联盟理事长xxxx电话xxxx传真xxxx所在单位xxxx联盟常设执行机构依托单位名称xxxx联盟协议生效时间xxxx年xx月xx日常设执行机构通讯地址xxxx邮编xxxx联盟秘书长xxxx电话xxxx传真xxxx所在单位xxxx成员总数xx个企业成员数量xx个高校成员数量xx

2、个研究机构成员数量xx个二、联盟主要成员单位情况序号成员单位名称在行业（或领域）中的地位（限100字）1xxxxxxxx2345678910—7—三、产业及技术发展状况（重点说明国内外产业及技术发展的现状、趋势，我市在其中所处的位置等，限1000字。）1.国内外产业及技术发展的现状、趋势，2.我市在其中所处的位置四、联盟技术创新的目标和任务（限500字）1.目标2.任务—7—五、联盟的机构运行（重点说明联盟决策、执行和咨询等机构的运行，以及联盟项目、人员管理等内部制度及其执行情况，限500字。）1.联盟决策、执行和咨

3、询等机构的运行2.联盟项目、人员管理等内部制度及其执行情况—7—六、联盟的责任承担、利益保障和开放发展机制（重点说明联盟对内、对外责任承担方式，联盟成员的知识产权等利益的共享、实现和分配，以及联盟开放发展、成果扩散、对外交流等情况，限600字。）1.联盟对内、对外责任承担方式2.联盟成员的知识产权等利益的共享、实现和分配3.联盟开放发展、成果扩散、对外交流等情况—7—七、联盟的经费渠道及落实情况（重点说明联盟研发经费及组织运行经费的筹集渠道以及管理使用情况，限500字。）联盟研发经费及组织运行经费的筹集渠道以及管理使

4、用情况联盟主要负责人及对外责任主体单位签章：本人承诺本表所填信息及附件材料真实、有效，并承担相应责任。联盟理事长或秘书长（签字）：xxxx年xx月xx日本单位承诺本表所填信息及附件材料真实、有效，并承担相应责任。联盟对外责任主体单位（盖章）：法定代表人（签字）：xxxx年xx月xx日—7—附件材料清单（申请书及附件请按以下顺序装订成册，并加盖联盟对外承担责任主体单位骑缝章）1.联盟协议书复印件（需单独提供原件一份，不需装订）；2.联盟成员登记表；3.联盟全部成员单位的营业执照或组织机构代码证加盖公章的复印件；4.理事会

5、、秘书处、专家咨询委员会人员名单；5.联盟经费筹集渠道及落实的证明材料（出资协议、出资凭证等）；6.联盟章程；7.联盟运行管理、项目、知识产权、人事、经费等管理制度；8.联盟筹划项目情况（每个项目：名称、主要承担单位、投资金额、研发内容、预期成果等）；9.其他相关证明材料。—7—