沂南砖埠镇27在建养殖场通风道

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1、沂南县砖埠镇“5.27”在建养殖场通风道墙体坍塌较大事故调查报告2017年5月27日上午10时30分左右，沂南县砖埠镇北薛庄村在建养殖场在建设通风道时墙体发生倒塌,造成5人死亡,直接经济损失341.6万元。事故发生后,省、市领导高度重视,要求全力做好救援和善后工作。临沂市、沂南县政府立即启动应急救援预案，副市长刘贤军和市安监、住建、畜牧等部门负责人赶赴事故现场，指导开展事故抢险救援工作。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省

2、政府令第236号）等法律法规规定，2017年5月27日，临沂市人民政府成立了由市安监、公安、工会、监察、住建、畜牧等部门和沂南县人民政府有关人员组成的沂南县砖埠镇“5.27”在建养殖场通风道墙体坍塌较大事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市检察院派员参加，聘请了3名建筑工程安全专家组成专家组，开展事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生—12—经过、原因、救援处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故

3、性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故养殖场基本情况在建养殖场位于沂南县砖埠镇北薛庄村，属于个人投资建设，负责人为李法庆。该养殖场占地面积共约8亩，其中通风道占地0.49亩。该养殖场未到乡镇乡村建设管理机构备案，未到环保部门办理相关手续，未到畜牧部门办理养殖备案手续，也未到国土资源部门办理土地手续，无施工图设计，属非法建设。通风道呈南北布置，于5月16日开工，开挖沟槽南北长约53米，东西宽约4米，深约3米。墙体采用页岩多孔砖砌筑，墙厚0.3

4、7米，高度3米，无基础，无构造柱，直接在基坑上铺浆砌筑，通风道总造价3万余元。（二）包工队伍基本情况李家凯包工队，包工头为李家凯，该包工队由北薛庄、佛谢村、南黄埠等村民自发组织，人员不固定，未申报登记，无建筑资质，施工操作人员未经过相关培训。包工队未与建设方签订书面合同，采用“包清工”方式参与建设，操作人员工资每天120元，十天一结。事发当日，现场操作人员共9人，其中7人在通风道内施工。(三)安全监管情况乡镇、工作区、村居是所辖区域内违法建设治理工作的责任主体，也是所辖区域违法建设处置的责任主体，负责本区域内违法建设的巡

5、查、处置工作。—12—镇乡建办负责全镇违法建设的日常巡查工作。县住建局承担规范村镇建设、指导全县村镇建设的责任；负责对未办理招标、投标、图纸审查、施工许可、质量监督、安全报监、竣工验收备案等手续的村镇建设项目进行查处；负责全县村镇建筑市场管理工作，负责配合（指导）全县村镇建设执法监察工作。二、事故经过及抢险救援情况（一）事故发生经过5月27日，在建养殖场的通风道进行西侧墙体砌筑施工，地面上进行机械回填作业。施工现场共9人，其中李家凯、田洪太、田西明、薛克俭、张连左、邹成利、张敬光7人在通风道内砌筑西墙。上午9时左右，黄桂

6、苹驾驶挖掘机在地面上开始回填，李守雨在通风道西侧地面上搅拌水泥砂浆，上午10时20分左右，7名砌筑工人在地面上工棚内短暂休息后，下到通风道内继续砌筑西墙（西墙已完成16米左右，剩余37米左右），黄桂苹停止回填作业准备回工棚休息。随后，东侧南端约20余米墙体发生倒塌，将李家凯、田洪太、田西明、薛克俭、张连左、张敬光6人掩埋，倒塌墙体内有人呼救，黄桂苹、李法庆、李守雨等人将呼救人张敬光救出。黄桂苹立即拨打电话报警求助。（二）抢险救援情况接到事故报告后，沂南县立即启动应急预案，组织县公安、消防、住建、安监、环保、卫计、宣传等部

7、门第一时间赶赴现场组织救援，迅速成立了医疗抢救、现场处置、群众工作、舆情等工作组，及时将伤者送往医院进行救治—12—，伤者经抢救无效，于当日陆续死亡。救援共出动公安、消防、卫生等部门人员76人次，救护车、挖掘机6台套。三、事故原因及性质（一）直接原因沂南县砖埠镇北薛庄村在建养殖场通风道墙体在无基础、无构造柱、无支护等安全措施的情况下，在墙体外侧进行石屑回填施工且进行灌水处理，致墙体处于承受水平荷载状态。砌体的弯曲抗拉强度、抗剪强度均未达到国家规范要求。倒塌墙体外侧土压力超过墙体极限水平承载力，墙体瞬间出现破坏、整体倾覆导

8、致事故发生。（二）间接原因1、李家凯建筑队无建筑施工资质，人员无工匠资格，在无施工组织设计、无质量安全技术交底情况下违规施工，施工现场安全管理混乱，安全管理人员缺失，没有采取安全防护措施，指使他人违章冒险作业，挖掘机驾驶员黄桂苹违章作业，是事故发生的重要原因。2、在建养殖场筹建人未按规定办理规划建设、土地、畜牧、环保