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1、导管室迷走反射的识别与防范郑州大学第一附属医院心内科韩战营hzy91@163.com内容1.迷走神经反射的定义2.迷走神经反射的发生机制3.迷走神经反射的原因4.迷走神经反射的危害和临床表现5.导管室发生迷走神经反射的早期征象6.防范，识别和处理1迷走神经反射的定义定义：血管迷走神经反射(vasovagalreactions,VVRS)是指各种刺激通过迷走神经介导反射，将冲动传入血管运动中枢,抑制交感神经和(或)激活副交感神经传出纤维,导致内脏和肌肉小血管及周边血管突然扩张，有效循环血量减少，继而出现一系列迷走神经张力增高的临床表现，如血压急剧下降，心率迅
2、速减慢，短暂的心脑缺血甚至出现晕厥，所以又称为神经介导性晕厥，或血管抑制（迷走性）晕厥。心迷走神经的节前和节后神经元都是胆碱能神经元。节后神经纤维支配窦房结、心房肌、房室交界、房室束及其分支。右侧迷走神经对窦房结的影响占优势，左侧迷走神经对房室交界的作用占优势。2迷走神经反射的发生机制心血管活动的神经调节心迷走神经对心脏的抑制作用是通过节后纤维末梢释放的递质乙酰胆碱作用于心肌细胞膜的M型胆碱能受体，导致心率减慢，心房肌收缩能力减弱，心房肌不应期缩短，房室传导速度减慢。2迷走神经反射的发生机制2导管室迷走神经反射的发生机制VVRS是多因素作用下的临床综合征，
3、人体大动脉有丰富的感觉神经末梢,参与血压和血容量的生理调节,针对导管室发生的血管迷走神经反射,主要指在行冠脉造影(CAG)、经皮冠状动脉成形(PTCA)及支架术(Stents),经导管射频消融术(RFCA)等介入治疗时由于导管及介入器械直接刺激心脏大血管及心室,通过动脉壁刺激的传导和左室C纤维刺激,导致心肺感受器兴奋性增加,诱发VVRS的发生；2迷走神经反射的其发生机制另外消融或拔鞘管时产生的疼痛刺激作用于皮质中枢和下丘脑，使胆碱能神经的张力突然增高,导致内脏及肌肉血管强烈反射性扩张,引发血压急剧下降,心率减慢,胃肠蠕动加快，分泌增多，膀胱括约肌紧张，排空
4、加强，剧烈疼痛甚至可导致神经源性休克。总之，迷走神经反射发生机制与精神紧张、疼痛刺激、过度压迫、牵拉、血容量不足、尿潴留等有关。3迷走神经反射的原因空腔脏器的扩张刺激疼痛刺激血容量不足精神因素3.1精神因素：精神紧张是诱发迷走神经反射的重要原因。患者对治疗过程不了解，精神紧张、焦虑和恐惧等可以使体内儿茶酚胺释放，通过刺激β受体导致周围血管收缩、心肌收缩增强，刺激左室内及颈动脉的压力感受器，这一代偿机制矛盾触发抑制反射，使迷走神经张力升高，反射性增强迷走神经活性，导致周围血管扩张和心率减慢。3.2血容量不足：术前食欲降低，限制饮食饮水量、补液过少，术中出汗过
5、多或失血过多，同时造影剂的渗透性利尿及脱水药物的应用等均可引起低血容量。血容量不足引起下丘脑视上核和室旁核神经元分泌血管加压素，导致血管平滑肌收缩，使血管对牵拉刺激敏感，易引起迷走神经反射。3.3疼痛刺激：局部麻醉不充分、拔出鞘管方法不当或压迫止血用力过大、加压包扎过紧等均可增加患者疼痛，通过外周感受器传入中枢神经部位（髓质），血管迷走神经兴奋性反射性增强，使血管扩张和心动过缓即血压下降，导致临床症状的发生3.4空腔脏器的扩张刺激：术后多需制动12～24h，部分患者不习惯于床上排便，易引起尿潴留；术后进食增加，可致胃肠道突然剧烈扩张，压力感受器兴奋，反射性
6、引起迷走神经兴奋，导致迷走神经反射的发生。4迷走神经反射的危害和临床表现危害：导管室发生的血管迷走神经反射,是进行心脏介入治疗时危险的并发症之一，发生率约为3%～5%，多为良性经过，但若处理不当或未及时处理，易造成心、脑、肾等重要脏器缺血而引起一系列并发症，严重者甚至危及患者生命。因此有效观察、估计及积极处理是非常重要的。《中国循环杂志》1993年03期迷走反射引起阿—斯综合征一例吴益明陈荣贤王静毅蒋宝琦【摘要】：正血管迷走神经性晕厥多见,而迷走反射引起心脏停跳,继而造成阿—斯综合征临床上极为少见,现报道1例如下:患者男性,23岁。于1991年10月30日
7、入手术室,准备施行骨盆多发骨软骨瘤切除。硬膜外穿刺时,穿刺针刚进入脊间韧带,患者即感上腹不适、恶心,几秒内心电监测示心率从61次/分速降至40次/分、23次/【作者单位】：北京医科大学人民医院北京医科大学人民医院北京医科大学人民医院北京医科大学人民医院【关键词】：迷走反射硬膜外穿刺骨软骨瘤心脏停跳穿刺针手术室骨盆心率男性韧带【DOI】：CNKI:SUN:ZGXH.0.1993-03-049【正文快照】：血管迷走神经性晕厥多见,而迷走反射引起心脏停跳,继而造成阿一斯综合征临床上极为少见,现报道1例如下:患者男性,23岁。于1991年10月30日入手术室,准备
8、施行骨盆多发骨软骨瘤切除。硬膜外穿刺时,穿刺针刚进入脊间韧带,患者
