北京大学第三医院毛部分明

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1、北京大学第三医院毛节明心血管疾病的康复治疗今日临床心脏病心脏疾病的预防心脏疾病的治疗心脏疾病的康复心脏康复的三个支柱心脏康复康复教育咨询康复训练健康行为康复运动对心血管系统的作用外周效应：提高骨骼肌对氧的摄取能力，改善骨骼肌氧利用能力，提高机体的最大摄氧量，改善血流动力学。心脏本身：促进冠脉侧支形成，改善冠脉舒缩功能，增加心搏量和冠脉血流量，心脏射血分数增加，增加电稳定性。危险因素：改善血脂、血糖代谢，降低血压，降低血小板聚集。锻炼药物外周适应改善内皮功能心肌灌注临床症状身体做功能力心脏康复的适应证心脏康复的适应证心脏康复心肌病瓣膜病术后先心病冠心病PCICABG心

2、力衰竭心脏康复的功能评定心血管损伤：临床性评定康复性评定活动能力社会参与能力心脏康复的功能评定心血管损伤：临床性评定：心脏功能：NYHA心肌缺血：ECGECHO负荷试验心导管MRI核素心脏康复的功能评定心血管损伤：康复性评定—永久性损伤评定指南：分级；例如冠心病代谢当量代谢当量（METs）：以安静、坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平或活动强度的常用指标。（每公斤体重每分钟摄氧量）1MET=VO23.5ml/kg﹒min在康复医学中应用极为广泛最大心率指标年龄最大心率=220-年龄运动时的靶心率=170/180-年龄Borg自觉劳累计分RatingofP

3、erceivedExertion(RPE)791113151719轻微用力稍用力轻度用力中度用力明显用力非常用力极度用力心率110-130次/分心脏康复的功能评定心血管损伤：临床性评定、康复性评定活动能力：ADL日常生活的METs大便：卧位４.0坐位3.6靠坐：1.0独立站：1.0穿衣：2.0吃饭：1.4坐床边：2.0淋浴：3.5常见运动的METs步行1.6km/h1.5-2.0步行2.4km/h2.0-2.5散步4.0km/h3.0步行5.0km/h3.4步行6.5km/h5.6骑车（慢速）3.5骑车（中速）5.7体育运动交谊舞(慢)2.9排球(非竞赛性)2.9交谊舞(

4、快)5.5羽毛球5.5有氧舞蹈6.0游泳(慢)4.5跳绳12.0游泳(快)7.0网球6.0乒乓球4.5心血管疾病患者的运动处方有氧训练：运动方式：运动强度：中等时间：20～30分钟频率：3～5次/周心脏康复训练运动方式耐力性运动：-徒步-骑自行车-慢跑-打排球(非竞赛性)可采用的运动形式?必须小心的地方?滑雪-寒冷和高山游泳-温暖(循环负荷)力量性运动-升高血压运动强度：50%～75%VO2MAX有氧训练50%～75%VO2MAX=60%～85%HRMAX自然步行是有氧代谢效率最高的方式速度m/分运动强度过大的标志运动中因呼吸急促而不能自由交谈大汗、面色苍白不能坚持运动心

5、悸运动量过大的标志运动后次日早晨感觉疲劳心率加快或者减慢血压异常运动能力下降慢性心力衰竭的心脏康复治疗心力衰竭的药物阶梯治疗无症状NYHAIINYHAIIINYHAIVACE抑制剂利尿剂:噻嗪类袢利尿剂螺内酯强心甙β阻滞剂运动锻炼国际大规模临床试验ACE抑制剂AT1受体拮抗剂-受体阻滞剂生存率心功能致残率高生活质量低运动能力无改善慢性心力衰竭运动能力下降骨胳肌改变内在的异常血流动力学异常肺脏功能障碍异常通气血流变化内皮功能障碍去适应慢性心力衰竭的心脏康复治疗运动锻炼药物防治心理支持教育饮食疗法运动锻练病理重构↓血管阻力↓心率↓静脉回流↑左室充盈↑射血分数↑收缩功能

6、↑?呼吸系统吸气强度↑潮气量↑神经系统迷走张力↑交感↓动脉系统内皮功能↑张力↓神经激素系统血管紧张素释放↓醛固酮↓慢性心力衰竭康复训练适应证说话时不伴有呼吸困难（呼吸频率<30次/分）中度乏力以下静息心率<110次/分代偿性心力衰竭至少4周心力衰竭病人入选标准绝对禁忌证3-5天内出现进行性运动耐量下降或者运动或静息时出现呼吸困难运动强度较低（<2METS,=50W）时出现显著心肌缺血未控制的糖尿病急性全身疾病或发热近期栓塞、血栓性静脉炎活动性心肌炎或心包炎中重度主动脉瓣狭窄需要外科手术的反流性心瓣膜病3周内发生心肌梗死新发生的心房颤动慢性心力衰竭康复训练禁忌证1-3天内体

7、重增加≥1.8kg需要持续或间断多巴酚丁胺治疗运动中出现血压下降NYHAⅣ静息或运动时出现复杂的室性心律失常卧位心率≥100次/分预激综合征相对禁忌证慢性心力衰竭康复训练禁忌证康复训练中修改或者中止训练计划的标准明显呼吸困难或乏力运动中呼吸频率>40次/分出现S3或者肺内啰音肺内啰音增加第二心音亢进脉压<10mmHg运动加量时血压下降（>10mmHg）运动中室上性或室性早搏增加大汗、苍白或者意识不清训练组76,对照组79有氧运动Dubach等1997，瑞士McKelvie等2002，意大利慢性心力衰竭病人运动锻练试验训练组24