北京协和医院呼吸内科陆慰萱

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1、北京协和医院呼吸内科陆慰萱早期诊治肺栓塞诊断策略危险因素评估肺栓塞常见表现VTE临床可能性评估（疑诊）PTE诊断（确诊）确立血栓来源DVT（求因）PTE诊断路径及危险分层规范治疗DVT&PTEVTE血栓栓子脱落栓塞约50%近端DVT并发PTE（1）80-90%的PTE存在DVT（2）1.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908同一疾病，不同部位，不同阶段。急性PTE临床可能性评估危险因

2、素、临床表现D-dimer、CXR、ECG、ABG确诊急性PTECTPA；肺V/Q；UCG和DVUS、MRPA或PAA寻找急性PTE成因低度中度高度PTE的诊断策略疑诊确诊求因诊断策略危险因素评估肺栓塞常见表现VTE临床可能性评估（疑诊）PTE诊断（确诊）确立血栓来源DVT（求因）PTE诊断路径及危险分层规范治疗对每位患者应进行VTE危险因素评价高度危险中度危险低度危险淤滞高凝内膜损伤卧床,旅行,手术,心力衰竭等手术,肿瘤,妊娠/避孕药,ATIII,APC,PS,APS等创伤,手术,既往DVT等APC抵抗症：因子V

3、Leiden突变(A506G)凝血酶原基因G20210A变异抗凝血酶III、Ⅻ因子、蛋白S、蛋白C缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子（thrombomodulin）异常高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia）抗心脂抗体综合征（anticardiolipinantibody）纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症西方国家我国：蛋白S缺乏最常见，北京协和医院报告发生率14.9％原发性VTE危险因素外科手术创伤/骨折恶性肿瘤急性心梗充血性心衰急性缺血性卒中急性呼吸衰竭脓毒血症

4、肾病综合征结缔组织病妊娠和避孕药制动、卧床中心静脉置管既往VTE史安装起搏器冠脉造影射频消融术静脉曲张高龄肥胖吸烟脱水激素治疗血小板异常高血压糖尿病MDSDICPNH真性红细胞增多症巨球蛋白血症血栓闭塞性脉管炎血栓性血小板减少性紫癜慢性炎性肠病肠道感染韦格纳肉芽肿继发性VTE危险因素手术与PTE手术是PTE的重要危险因素，PTE是手术患者常见并发症和重要致死原因之一。北京协和医院1996年1月至2009年2月PTE患者资料显示：发生于各种大小手术后的PTE占住院PTE病因的14.8%（95/644）；不仅见于普外科

5、、妇产科、骨科等大手术后，也可见于介入手术后；死亡25例，病死率26.3%（25/95）；约2/3死亡患者于发病后2小时内死亡。需要早期诊断，及时治疗！恶性肿瘤与PTE恶性肿瘤患者VTE的发生率4%～20%，恶性肿瘤及化疗可使VTE的发生风险增加4～6倍；VTE是住院恶性肿瘤患者的第二位死因；北京协和医院2005年1月～2008年7月251例PTE中，60例（24.0%）由恶性肿瘤引起；其中5例（8.3%）在PTE发生2个月～14个月后发生恶性肿瘤。1996年1月～2009年2月95例手术后PTE患者中，42.1%

6、（40/95）为恶性肿瘤相关的手术。诊断策略危险因素评估肺栓塞常见表现VTE临床可能性评估（疑诊）PTE诊断（确诊）确立血栓来源DVT（求因）PTE诊断路径及危险分层规范治疗CLINICALFEATURESchameleonPTE表现多样(症状轻重不一)，缺乏特异性呼吸困难及气促（88.6%）胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%）心绞痛样疼痛（30%）咳嗽（56.2％）咯血（26％）心悸（32.9％）晕厥（13%）烦躁不安、惊恐、濒死感（15.3％）注：516例国人急性PTE分析symptoms:下述情况提示发生PTE当

7、VTE高危者不明原因出现以下表现时，应警惕PTE发生，应及时进行ABG，EKG，CXR和床边心脏和下肢超声检查。下述情况提示发生PTE呼吸困难，呼吸频率加速但患者能够平卧胸痛，咯血低血压/休克或心脏骤停心悸，心动过速晕厥上述表现伴下肢不对称性肿胀上述表现与原基础疾病不相称上述表现在围手术期或创伤在较长制动后下地活动发生动脉血气分析低氧血症、肺泡动脉血氧分压差低碳酸血症呼吸性碱中毒20%的患者血气分析结果正常SIQIIITIII，V1－V4导T波倒置IIIIIIV1V2V3V4ECG膈肌抬高肋膈角钝楔形阴影肺动脉段膨

8、隆心界扩大CXR经胸超声检查(TTE)食道超声检查(TEE)诊断要点间接征象：右心大，室壁、间隔运动异常，TR，PH直接征象：肺动脉腔内异常回声UCG诊断策略危险因素评估肺栓塞常见表现VTE临床可能性评估（疑诊）PTE诊断（确诊）确立血栓来源DVT（求因）PTE诊断路径及危险分层规范治疗疑诊可采取以下两种方法1评分法2临床经验评估法PTE临床可能性评分（We